[특별기획] 비만 수술 및 약물치료에 관한 학술토론회

약업신문 365mc 공동개최, 비만 주제 학술토론회 지상중계

비만 수술 및 약물치료에 관한 학술토론회

새로운 비만치료 신약 출현·  ·  ·  비만치료, 수술인가? 약물요법인가?

약업신문과 365mc 가 공동개최한 비만수술 및 약물치료에 관한 학술토론회 참석자들. 사진 왼쪽부터 김용진 에이치플러스 양지병원 센터장, 조민영 365mc 천호점 대표원장, 이상열 경희대병원 내분비내과 교수, 김정은 365mc 강남본점 대표원장, 오창현 보건복지부 보험약제과장. ©약업신문

전 세계적으로 비만인구가 늘어나면서 비만치료에 대한 사회적인 관심이 높아지고 있다.  ‘세계비만연맹’이 발표한 보고서에 따르면 10년뒤인 2035년엔 세계 인구의 절반 이상이 비만이나 과체중으로 분류될 전망이며 우리나라 역시 2000년대까지 30% 초반을 유지해 왔던 한국인 비만율은 2020년 38.3%로 급증해 조만간 40%대에 진입할것으로 예상된다. 2018년 비만치료제 ‘삭센다’의 출현이후 5년만에 새로운 제품 ‘위고비’가 출시되고 체중감량 효과가 뛰어난 신약들이 잇따라 개발되어 약물을 이용한 비만치료 분위기도 크게 고조되고 있는 상황이다. 본지와 365mc병원이 공동 개최한 토론회는 현재 보건의료계와 약업계 주변 상황을 전제로 바람직한 비만치료와 관련된 올바른 진단과 처방, 대책을 살펴보기 위해 기획되었다. <편집자>

▲ 일시 및 장소 : 2023년 9월 13일 오전10시, 365mc 병원 회의실. ▲참석자 - 좌장 : 김남철 박사 (365mc 대표) - 패널 : 이상열 교수(경희대병원 내분비내과 / 경희디지털헬스센터장)              김용진 원장(H플러스 양지병원 고도비만수술센터장)             조민영 원장(365mc 천호점 대표 / 전 고대안암병원 외과교수)             김정은 원장(365mc 강남본점 대표 / 가정의학과 전문의)             오창현 과장(보건복지부 보험약제과)

 

비만 주제 학술토론회 광경  ©약업신문 

‘슈퍼비만치료제의 시대, 어떻게 맞이해야 하나’

좌장 김남철 365mc 대표(이하 좌장)

지금부터  ‘슈퍼비만치료제의  시대,어떻게 맞이해야 하나’ 비만 수술 및 약물치료에  관한  학술토론회를  시작하도록 하겠습니다. 게임체인저가 될것이라 기대되는 새로운 비만치료제가 앞으로 우리 보건산업 분야, 의료 분야에 어떤 영향을 미치고 어떤 새로운 미래를 만들어 나갈지 다양한 의견을 나누어보고자 합니다.

김남철 365mc 대표

패널 이상열 경희대 교수(이하 이상열)

현재 신약에 대한 정보를 정리해 왔습니다. 최근 인크레틴이라는 호르몬이 당뇨병 등 대사질환에 있어 굉장히 많이 활용되고 있는데요. 처음에는 당뇨병 치료나 관련 분야에 쓰이다가 최근에는 체중감량효과로 비만 치료에 꽤 활용되고 있습니다. 흔히 많이 활용되는 소장 내 L세포에서 분비되는 GLP-1
이라는 물질이 있고요. 상부 소장의 K세포에서 분비되는 GIP라는 호르몬도 있는데, 그 기전은 아직 명확하지 않습니다만 모두 인슐린 분비에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 특히 인슐린 생성에 영향을 미치면 식후 혈당의 상승을 막고 음식물의 위 배출속도를 지연시키면서 포만감이 늘어나기에 체중감량에 탁월한 효과로 많이 이용될 수 있죠.

예전에 많이 쓰던 당뇨병 치료제로 개발됐던 ‘빅토자’와 이것을 비만 치료에 응용하기 위해 새로 개발했던 ‘삭센다’가 있습니다. 최근에는 이런 약들을 조금 더 고도화하고, 사회적 편의성을 높이기 위한 노력을 하고 있고요.
티르제파티드는  GLP-1과 GIP가 다 작용하는 듀얼액션의 수용체 작용제라고 보면 됩니다. 두 약 모두 효과가 5일 이상 유지되기 때문에 일주일에 한 번만 맞으면 됩니다.

이상열 경희대 교수

다음으론 이 약이 얼마나 엄청난 임상 결과를 보여줬는지 말씀드리겠습니다.먼저 세마글루타이드에 대한 임상결과  중 대표적으로 알려져 있는게 스텝1과 3, 그 다음이 2, 4, 이 네 가지입니다. 연구 중에서 가장 많이 활용되고 있고 많이 이용되고 있죠. 스텝1은 일반적인 체중감량, 스텝2는 당뇨가 있는 사람한테서의 체중감량, 스텝3는 비만 환자들이 식이요법과 칼로리 조절 등 집중적인 행동치료를 충실히 한 상태에서 이 약을 추가적으로 썼을 때 효과가 있는지를 확인하는 것이었고요, 스텝4는 약을 끊어도 지속적인 효과가 있는지, 계속 사용을 하면 추가적인 효과가 있는지를 보여주는 연구였습니다. 연구에서는 세마글루타이드를 2.4mg을 투여한 후 약 68주 정도 팔로업을 하고, 그 이후에도 7주 간 심혈관계 안전성 등 문제가 있는지 팔로업을 거쳐 최종적으로 70주를 조금 넘겼습니다.

이 약은 구역, 설사, 변비 등 위장관계 이상반응으로 환자들이 복용 시 불편해하고 힘들어 하는 경우가 있습니다. 때문에 굉장히 낮은 용량으로 시작해 4주 간격으로 용량을 조절해 16주까지 2.4mg 증량 투여합니다. 개발 단계에서 부작용이 너무 심해서 약을 정말 쓸 수 있을까 회의적인 의견도 있었는데, 약 투여량을 천천히 증량해주는 방법으로 해서 문제점을 극복했다고 합니다.

연구 대상자는 평균 BMI가 38kg/㎡인 환자들로 기본적으로 100kg이 다 는 사람들이라 사실 우리나라에서 현실적으로 적용될 수 있을지 논란이 있을 것 같긴 합니다만 평균 체중이 15% 이상 줄어드는 굉장히 드라마틱한 체중 감량 효과를 보여줬습니다. 생활 습관을 조절한 후에도 방법이 없는 사람들한테 체중 감량효과를 보여주는 결과를 알 수 있었고요.

또 연구에서 대략 80~ 85% 이상이 체중감량 효과를 5% 이상 달성했습니다. 거의 대부분의 참여자들이 5% 이상 살이 빠졌다고 볼 수 있는 거죠. 지금까지 우리가 썼던 여러 가지 방법들로는 달성하기 어려운 굉장히 드라마틱하고 파워풀한 효과를 얻은 결과라고 말씀드릴 수 있겠고요. 20% 넘게 체중이 빠지는 사람들도 거의 30% 이상으로 집계됐고, 남성 3분의 1 정도가 이러한 수준의 드라마틱한효과를 보였다는 게 인상적입니다.

다음으로 티르제파티드에 대해서 짧게 말씀드리겠습니다. 마운자로는 가장 후발주자로 임상 결과가 적습니다만, 올 가을 유럽 당뇨병학회와 미국 비만학회 등에서 추가적인 연구 결과가 나올 예정입니다. 가장 유명한 연구가 작년 티르제파티드 비만 임상 SURMOUNT-1 임상 3상입니다. 티르제파티드 투약군과 위약군에게 주마다 5, 10, 15mg으로 나눠 단계적으로 투약 임상을 진행했는데 역시 위장관계 이상작용 부작용 때문입니다. 굉장히 천천히 복용량을 올려 20주에 걸친 타임 트레이션이 굉장히 특징적인 임상이며 전 세계 9개 나라 120개 지역에서 진행된 임상 결과이기 때문에 굉장히 대표성 있는 임상결과로 볼수 있습니다.

연구 결과 세마글루타이드의 효과를 좀 상회할 정도의 굉장히 우수한 효과를 보여주고 있는데 티르제파티드 5mg이나 10mg를 쓴 사람도 이미 15% 이상 베이스라인에서 체중감량이 이뤄졌고요. 15mg 투약에서는 평균 약 20%의 체중감량 효과가 나타났습니다. 제가 정말 놀랐던 부분은 일반적인 임상연구에선 더 이상 체중이 빠지지 않거나 혈당이든 체중이든 혈압이든 정체기를 보이는 여러 가지 지표가   있을 거거든요. 그 지표가 우리가 원하는 목표에 도달한 이후에 있어서 변화 없이 지속적으로 유지를 하는 경우가 일반적이고요.

그런데 지금 고용량 부분의 연구에서 72%까지도 계속적으로 우리가 목표했던 체중이 감소하는 효과가 있었습니다. 즉 복용량을 더 늘린다면 체중감량이 더 될 여지도 있다라는 얘기죠. 부작용이나 가격 등 다른 요소를 고려해야겠지만, 이 효과만으로 봤을 때는 어쨌든 굉장히 인상적인 결과입니다.

더군다나 일반적으로 FDA나 식약처가 통상 5% 이상의 체중감량 효과가 있을 때 효과가 있다고 보고 비만 치료를 위한 허가를 내주는 것과 비교해보면 임상 연구 결과에서 5%부터 20%까지 목표 체중에 도달하는 감량 비율은 놀라운 결과라 할 수 있습니다. 거의 모든 참여자가 원하는 목표를 달성했을뿐만 아니라 10%~20%를 넘나드는 엄청난 효과를 볼 수 있었구요. 허리둘레 또한 마지막 연구 기간까지 지속적으로 줄어드는 것을 확인할 수 있었습니다.

스텝 연구 관련 결과들을 종합적으로 보면, 기본적으로 대부분의 사람들에게 비만 치료와 관련된 효과적인 반응을 보였고 원하는 목표에 도달했어요. 정제되지 않은 표현일 수도 있겠지만, 생활습관 개선이나 운동을 할 필요 없이 그냥 비만약을 쓰기만 하면 되는 세상일지도 모르겠습니다. 다만 약점이라면 지금 기전이 아직 완벽하게 이해되지 않은 점, 그 다음에 위장 관련 이상반응 등 부작용 이슈와 관련해서 해결되지 않은 지점들이 있긴 합니다. 또 당뇨병환자들에겐 치료 효과가 조금 떨어지는 것으로 보이는데 이런 부분들은 좀 더 연구를 해야 될 여지가 있다고 보여집니다.

세마글루타이드과 비교해 에피노페그듀타이드(GLP-1/글로카곤 수용체 이중 작용제)와 위약군을비교 연구하는 임상이 오는 2025년을 목표로 진행되고 있는데, 해당 연구 결과에 따라서 또 아마 신약시장의 판도가 조금 달라지지 않을까 생각합니다. 사실 비만을 포함해 말씀드리기는 했지만 이런 약들
이 그간의 자료와 연구 결과에 의하면 당뇨병이나 관련 심혈관질환 등 위험 요소에 대해선 기전이 함께 입증된 것 같거든요. 그래서 상당히 의미있는 결과라는 건 분명한 것 같습니다. 또 사실 세마글루타이드의 원 후보 물질이었던 리라글루타이드는 앞서 빅토자나 삭센다 등에 의해 10~15년간에 걸쳐 축적사용돼 온 것이라 두드러진 부작용 보다는 상대적으로 안전하다고 말씀드릴 수 있겠고요. 우리가 티르제파티드의 임상 연구에서 기대하지 못했던 효과까지 확인한 것처럼 아직 약물에서 무슨 반응이 어떻게 튀어나올지 예측하지 못하는 상대적인 어려움이 있긴 합니다. 그래도 지금까지 나온 약들에 비하면안전하긴 합니다. 기존의 GIP 기전에 비해서 특별히 큰 차이는 없는 것으로 되어 있고, 그러면서도 세마글루타이드를 상회하는 효과가 있었기 때문이죠. 최근 관련 학계에서는 더 이상의 신약을 개발할 필요성에 대해 회의적인 시선도 있는데, 앞으로 비만 치료 시장 판도가 어떻게 바뀔지 비만 수술과 관련해 김용진 교수님께 사용자의 입장을 들어보고 싶습니다.

좌장 : 대한민국에서 비만대사수술을 가장 많이 하신 권위자인 김용진 센터장님께 이 약이 어떤 미래를 만들지 견해를 한번 여쭤보겠습니다.

비만수술은 현재 급여화, 위고비 마운자로 체중감량 효과에 주목

패널 김용진 H+양지병원 고도비만수술센터장(이하 김용진)

사실  세마글루타이드라는  작용시간이 길어진 GLP-1에 대해 처음 알게된 것은 2017년도였습니다. 그때 노보노디스크에서  발표한  데이터를  보고 깜짝 놀랐지요. 이 교수의 자료에서 SURMOUNT-1 임상에 따르면, 25% 이상 체중 감량된 환자가 전체 환자의 36.2%로 집계됐는데요, 25%의 총 체중감량 효과는 대표적인 수술 두가지 중 위소매절제술의 장점과 거의 동일하거든요. 임상 결과를 보고 위 수술이 없어질 수도 있겠다는 생각이 들었습니다.

김용진 H+양지병원 고도비만수술센터장

질문에 대한 답변을 드리면, 결론은 사실 어떻게 될지 모릅니다. 

비만수술은 현재 급여화 상태입니다. 그동안 수술을 꺼려했던 BMI가 높은 군(45, 50, 60) 환자들이 그나마 치료영역으로 들어왔다는게 좋아요. 슈퍼비만치료제 도입으로 환자들이나 일반인의 인식이 비만을 비의료적인 영역이 아닌 의료영역인 전문가를 찾아야겠다고 하는 생각들로 많이 바뀌었거든요. 즉, 5년 전하고 비교했을 때 비만 때문에 병원을 가야 되겠다는 환자가 확실히 늘어서 좀 더 수술을 많이 찾게 되는 경향이 있었다라는 얘기를 하고요.

반대로 BMI 30~40군은 수술이 줄어드는 추세라, 아마 우리나라도 내년에 실제 임상에 쓰이게 되면 개인적으로는 일정 기간은 BMI 40 밑의 환자들은 좀 줄어들지 않을까 생각이 듭니다. 개인적으로는 비만 수술이 줄어드는 게 크게 문제라고 생각하지 않고요. 그동안 치료영역에 없었던 환자들이 슈퍼비만치료제로 BMI 지수를 줄이고 수술의 영역으로 들어올 수 있기를 진심으로 바랍니다. 우리나라 BMI 40 이상 비율이 2010년도엔 약 2%였지만 현재는 그 더블이 됐거든요.

좌장 : 다음에는 실제 임상에서 비만환자 치료를 굉장히 많이 해오시고 풍부한 임상경험을 가지고 계신 365MC 김정은 대표원장님과 조민영 대표원장님께 한 번 이 약에 대한 견해나 또는 치료에 있어 건강보험  급여 적용에 대한 의견도 물어보고 싶습니다.

패널 김정은 365mc 강남본점 대표원장 (이하 김정은)

여기  계신  모든  분들이  대동소이한 의견일 것 같습니다. 미국에서의 위고비의 선풍적인 인기에 있어서는 보험제도의 영향이 크다는 의견들이 많습니다. 아시는 것처럼 우리나라는 아직까지 비만의 약물치료는 보험의 적용을 받지 못하고 있습니다. 비만치료가 보험급여가 되지 않다 보니 치료의 적용에 있어서 다른 질환과는 차이가 조금 있습니다. 물론 비만학회에서 비만치료의 현장지침 같은 것들이 점점 바뀌고 있습니다만, 그것은 당연히 치료에도 반영이 되어야 하겠구요.

김정은 365mc 강남본점 대표원장

 

패널 조민영 365mc 천호점 대표원장(이하 조민영)
 

제가 365MC에서 고도비만 수술을 하면서 수술과 함께 내과적인 부분까지 함께 다뤄야 치료가 된다는 걸 알게 됐습니다. 또 인간에게서 食(먹을 식)을 빼놓을 수 없다는 것을 느꼈어요.

지난 2016년도부터 해오고 있는 체중 감량을 위한 체형과 비만 치료 환자중에는 체중감량 효과가 잘나타나는 분들은 슈퍼비만약과 같은 효과도 보여주는 분들이 생각보다 많습니다. 그래서 어떻게 우리가 조합을 하느냐에 따라서 굉장히 많은 결과를 가져올 수도 있다고 생각합니다. 비만은 실제 생활에서 감정적인 부분 등 여러 가지 문제를 일으키기 때문에, 한 작용만 정해서 문제를 해결할 수 있는게 아닌만큼 최근 비만치료제가 다양하게 나오는 것이 앞으로 도움이 될 것이라 봅니다. 고도 비만 수술도 수술만으로 해결할 수 없는 다른 부분의 약점을 신약으로 더 오래 체중감량 효과를 지속하는 등 종합적인 치료 효과를 가져올 수 있지 않을까 싶습니다. 이는 오히려 비만 수술 분야에 또 다른 기회를 제공할 수도 있을 거예요. 물론 기회가 그냥 만들어지는 것은 아니라 우리가 노력을 해서 만들어내야겠지만요.
 

조민영 365mc 천호점 대표원장
 

일반인들은 전문가에 비해 비만 치료 분야에 대해 잘 모르고, 약물 오남용 여지도 있기에 전문가인 우리가 함께 노력을 해가면 훨씬 더 좋은 시대가 오지 않을까 저는 그렇게 봅니다.

좌장 : 전문의들의 의견은 대체적으로 상당히 큰 기대감을 포함하고 계신 것 같습니다. 비만치료 도구로서 비만치료의 성공률을 높이는데 기여할 것으로 보이면서 특히 이런 수술이나 이런 분야는 오히려 더 시너지가 날 수도 있지 않을까라는 의견도 나왔어요. 이제 오창현 과장님께 좀 여쭤봐야 될 것 같은데요. 이미 우리나라에서 비만치료 수술과 관련해 비만대사수술은 보험급여가 되고 있는 것으로 알고 있습니다. 비만 자체가 사망 원인으로 지목되진 않지만, 비만으로 인한 합병증으로 뇌졸중이 온다거나 해서 평생 보험급여를 받아야 되는 사람이 비만치료를 사전에 받음으로써 오히려 비용 효과적으로 건강보험 재정을 세이브할 수 있다는 판단을 했기 때문이라고 생각합니다. 그렇다면 같은 논리로 위고비, 마운자로같은 신약도 도움이 되고 가치가 있지 않겠냐라는 의견이 나올 수 있을 것 같아서요. 관련해 과장님의 의견과 앞으로의 정책 계획을 여쭤보겠습니다.

“비만진료 관련고시 시행중, 비만약제 현재 급여대상 아니다.”

패널 오창현 보건복지부 보험약제과장(이하 오창현)

코로나19  영향도  일부  있었겠지만 최근 들어 비만율이 증가하고 있고요.비만으로 인한 사회적, 경제적 부담이 늘어나는 현실이기 때문에 마찬가지로 학회에서도 비만을 만성질환으로 인식하고 적극적으로 치료에 관여해 볼 수있겠다 하는 이런 정책토론을 한 것으로 알고 있습니다. 비만 예방과 관련해서는 보건복지부에 건강증진과라는 주무부서가 있고, 보험 분야에서는 보험급여과가 급여 행위를 맡고 있습니다. 제가 속해 있는 보험약제과에서는 의약품에 대한 건강보험 적용 업무를 하고 있고요. 그래서 비만과 관련해서 이 3개 과가 긴밀한 협력을 해야 할 것 같습니다.

오창현 보건복지부 보험약제과장

비만 진료와 관련해서는 고시가 있습니다. 지난 2019년 비만에 대한 진료는 비급여 대상이지만, 비만과 관련한 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 그리고 비만수술 및 이와 관련한 진료를 위한 급여대상이라고 고시됐고, 그에 따라 비만수술 통합 진료는 비만수술이 급여가 되고 있습니다. 약제의 경
우 비만치료로 식약처 허가를 받아도 아직 급여 적용 건은 없습니다. 다만 당뇨병 환자의 식욕, 식사요법, 운동요법 보조제로서 허가받을 경우엔 급여로 적용하고 있습니다. 그에 해당하는 약제가 GLP-1 주사제로, 경구제로 투여하는 경우 BMI 지수가 급여 기준에 명시돼 있기도 합니다.

약제를 건강보험에 적용할 때는 질병의 중증도를 먼저 보고, 임상적으로 기존 약보다 우월한지, 건강보험 재정은 얼마나 소요될지, 제약사의 재정 분담 금액은 어느 정도일지 등을 종합적으로 판단하고 등재를 결정하고 있습니다. 현재 GLP-1 계열 쪽은 약 3개 정도 제약사가 있고요, 각 제약사별 평균 1개 약제가 당뇨병 치료로 급여가 적용되고 있습니다.

세마글루타이드는 당뇨병 치료제로 작년 4월 허가된 약제가 있었고 건강보험 급여 신청이 됐었습니다. 급여 신청 시, 건강보험심사평가원에서 1차 평가 후 건강보험공단에서 제약사와 최종 약가 협상을 합니다. 협상할 땐 가격 협상과 함께 등재 시 지속 공급 약속을 받는데, 해당 세마글루타이드 약제는 공급 부분에서 우리나라가 우선순위에서 조금 밀리는 문제가 있었던 것 같습니다. 제약사 측이 계약서에 안정적 공급 부분을 명시하지 못해 급여 적용이 되지 못했어요. 아마 제약사가 준비 후 급여 절차를 재차 진행하지 않을까 싶습니다.

비만약 치료와 관련해서 앞으로 학회하고도 긴밀하게 논의하도록 하겠습니다. 또 보건복지부 관련부서들과 협력해 국민 건강 증진을 위해 건강보험 재정이 비만 치료 분야에 잘 활용될 수 있도록 계속살펴보고 챙겨보도록 하겠습니다.

좌장 : 전략적으로 검토해서 비만 치료에도 보험급여가 되면 좋을텐데, 좀 안타까운  현실이예요.  건강보험  재정이라고 하는 게 제한된 재원을 우선순
위에 따라서 분배를 해야 되니까 사회적 협의가 필요한 것은 충분히 이해하지만 전문가의 의견도 중시돼야 한다고 생각하거든요.

비만  치료는  여러  가지  합병증으로 이어질 여지를 막아줄 수 있기 때문에 사회경제적으로 오히려 건강보험 재정을  세이브할 수 있는 부분이 충분히 있다는 부분을 잘 감안해서 한 번 검토해주시면 좋겠습니다.

김남철 대표

 

슈퍼비만치료제는 비만치료 의료영역 확장에 긍정적 영향 전망

이상열 : 앞서 김용진 교수님께서 말씀 주시기도 했지만, 비만 수술이 늘어나지 않을 확률이 있는 건 사실입니다. 엑스레이 이후 CT와 MRI가 나왔지만 서로 보완적인 관계를 유지해 온 것처럼 내과계와 외과계도 그럴 것이라 생각합니다. 우리가 비만 환자들에게 다양한 치료옵션을 제공하는 것은 굉장히 좋은 일이고요. 상호 보완적인 지향점을 잡아나가야 될 것 같습니다. 예를 들어 ‘아까 굉장히 효과가 좋다’라고 말씀드리기는 했지만, 분명히 임상 연구에서 5% 미만으로 조절이 되지 않는 케이스들이 있는 만큼그런 분들에게는 효과적인 옵션이 될 수도 있을 겁니다. 또 아직 명확한 지침이 없는 부분에선 전문가와 의논 후 수술적 치료를 하는 것이 좋은 치료 옵션이 될 수 있을 것 같습니다.

좌장 : 혹시 질문이나 다른 의견 있으신지요

김용진 센터장

 

김용진 : 다들 말씀을 안하고 계신데 사실 중요한 부분 중 하나는 약값이지요. 엄청난 효과를 보이는 슈퍼비만치료제니까요. 굉장히 희망적인 것 중 하
나는, 슈퍼비만치료제들이 일반적으로 알려진다면 비만치료가 확실히 치료영역으로 들어올 수 있겠다라는 거예요. 그동안 사실 좀 검증되지 않은 많은 치료가  비만치료를  이끌고  있었잖아요. 약 98%가 다 비치료영역이라고 했었는데,10%라도 치료영역으로 들어온다 면 굉장히 좋은 일이 아닐까요.

조민영 : 종종 비만 환자들이 본인이 비만인 걸 인정하지 못할 때가 있어요. 고도비만 수술조차도 환자에게 “이것은 병이라 수술을 하고 치료를 해서 체중감량을 해야 됩니다”라고 이야기했을 때 “나는 환자가 아니라는데 너는 왜 환자라고 나를 환자 취급하느냐?”라는 뉘앙스의 대답을 받은 적이 많습니다. 그래서 지금은 환자에게 비만이 병이고 치료를 받아야 한다는 얘기를 가능한 한 안 하는 방향으로 가고 있습니다. 시대 흐름도 그렇고요. 미국도 마찬가지로 환자한테 “당신 밥 많이 먹어서 체중이 늘었습니다.”라는 말을 하면 문제가 생기는 시대이거든요. 그래서 실질적으로 비만 치료의 첫 번째 과정은 환자가 스스로 비만 환자라는 것을 인식하고 벽을 허무는 과정이더라고요. 내과적인 치료에서 이런 부분을 환자들에게 받은 적이 있나요?

이상열 : 저도 비슷한 느낌을 많이 받습니다. 그게 사실 만성질환과 관련된 일종의 스티그마라고 저는 말씀드릴 수 있을 것 같습니다. 저는 당뇨병 환자에게서도 많이 느끼고, 희귀 난치질환 환자를 알게된 부분인데요, 대부분의 일반적인 환자들은 젊을수록 자신의 병을 감추거나 인정하지 않는 성향이 있
어요. 비만, 당뇨, 희귀질환 모두 마찬가지죠. 그리고 나이와 성별에 따라서도 수용하는 태도가 좀 달라지는데요. 우리나라의 사회 시스템 자체도 그런 사람들에 대한 낙인을 더 심화하는 경향이 있어 압박감을 주는 것 같습니다. 예를 들어 취업과 결혼, 아니면 경제적 문제 등에 있어서 당당히 리스크를 관리하고 치료를 받게끔 사회가 움직여야 하는데, 현실에선 문제를 드러내면 불이익을 받는 거죠. 그래서 정부가 이러한 인식을 개선하기 위해 노력해야 하지 않을까 싶습니다. 그리고 비용 이야기가 나와서 말씀드리자면, 최근 뉴욕타임즈에서 본 내용인데요. 건강하게 잘 살고 평균수명이 높은 지역에서 그 약제를 더 많이 쓴답니다. 재정 상황이 여유로워서 저런 약제들을  비보험으로  쓰더라도  감당할  수있는 사람들인 반면, 그렇지 않은 곳에서는 쓰고 싶어도 엄두를 내지 못하는 부분들이 있다는 거죠. 비만 치료제가 급여가 되는게 쉽지는 않을 겁니다.

이상열 교수

 

아마 재정 등 고려해야 할 요소가 많겠지만, 사회적·경제적 격차, 소득 불균형 등으로 좋은 약제나 치료 방법이 있어도 쓸 수 없는 사람들에게는 분명히 보험 급여가 커버해야 할 부분 같아요.
그리고 제가 알기로는 복지부 기조가 약간 바뀌었습니다. 예전엔 비만에 대한 급여 설정이 ‘절대 안 되거나 쉽지 않다’라는 논조였는데 오 과장님이 말씀 주셨듯이 얼마전 합병증이 동반된 비만에선 수술 치료에 지침을 열어둔 것처럼 약제에 대해 여지를 두고 있어요. 나머지는 가격의 문제일 것이니까 가격만 합리적으로 해결된다면, 좀 더 많은 사람들한테 적용이 넓혀질 가능성이 있다고 봅니다. 그러기 위해 좀 더 많은 약제들이 개발이 되고, 또 우리나라에서 임상연구가 이뤄져야 한다는 말씀을 드리고 싶습니다.

좌장 : 슈퍼비만치료 약제에 대한 기대감이 큰데, 문득 이런 생각도 드네요. 전 세계적으로 건강과 질병으로서의 측면도 있지만 외모 등 미용으로서의 측면도 상당히 있기 때문에 비만약이 게임체인저로서 정말 어마어마한 효과가 있다라는 게 널리 알려질 때 부작용도 생각해봐야 할 것 같아요. 제도권 하에서 의사의 처방으로 약제 관리가 잘 돼야 하는데, 사실 어떤 약이 확 인기를 끌게 되면 소위 인터넷으로 막 거래가 이루어진다거나 이런 일이 벌어질 확률이 대단히 높을 수도 있거든요. 혹시 18세 이상이라든지 연령 제한이 있나요?

이상열 : 일단은 성인입니다. 아마 소아청소년에 대해서도 쓸 수 있을 것으로 기대하지만, 지금은 임상 근거가 없어요.

“비만신약, 게임체인저 맞지만 비만치료의 종결자 아니다.”

좌장 : 처방대상이 아닌 10대 청소년들이 인터넷에서 약제를 구하려고 밀거래를 하는 등 경우가 발생할까봐 염려됩니다. 약제의 효과가 인정되면, 병원 안에서 전문의들의 처방이 다 확인되고 오남용이 되지 않도록 합리적으로 관리해야 하겠습니다. 지금까지 나온 이야기를 정리하자면, 최신 비만 신약들이 비만치료의 새로운 패러다임으로서 기대된다라는 부분에 다들 동의하셨습니다. 특히 비만 치료의 특성상, 비제도권에 있거나 효과가 검증되지 않은 비공식적인 치료가 최근 성행하고 있는데, 치료 영역이 근거를 가진 제도권 안으로 들어오게 만드는 순기능이 있을 것으로 예측된다는 부분에 대해서도 거의 의견일치가 된 것 같습니다. 또 약제와 수술을 병행함으로써 오히려 시너지가 날 수도 있지 않을까 그런 기대도 있고요. 실제 임상에서 병행함으로써 시너지를 낼 수 있는 기회도 분명히 있을 것이라고 생각합니다.

조민영 : 사실 주사만 맞으면 운동 등 다른 관리 없이도 효과가 있다는 부분이 일반인들이 보시기엔 가장 만족스러운 부분일 겁니다. 고도비만학회에서 나왔던 이야기인데요, 고도비만 수술을 한 환자들에게 “그동안 체중감량에서 가장 힘들었던 게 뭐냐? 약물치료냐 운동이냐?” 했을 때 70% 이상이 운동이라고 대답했다는 거죠. “운동이 가장 하기 싫었고 힘들었는데 수술하고 나니까 운동 안 해도 돼서 편했다” 이런 것이었거든요. 수술하고 감량할 때 환자들이 제일 편하게 느낀 건 약물치료였어요. 약물치료로만 체중감량이 된다고 하면 환자들이 운동을 지양하게 되는데, 그때 건강상 문제가 생기는 등 악영향이 생기진 않을까 우려됩니다. 실제로 미국에서 1천만명 인구가 운동 관련 사업에 직접적으로 종사하는 사람인데 이 1천만명의 인구가 갑자기 줄어들기 시작했다는, 그런 가능성을 보였다는 이야기를 들었습니다.

약물 치료만 하고, 운동 등 부수적인 생활습관 개선을 동반하지 않아도 체중 감량이 된다는 건 정말 편하긴 하죠. 다만 일반인들에게 너무 약제 효과만 강조하는 건 좋지 않을 것 같아요. 체중은 감량돼도 움직임이 없으면 건강은 오히려 더 나빠질 수 있지 않을까 싶습니다. 체중을 감량할 때 운동을 하면 에너지가 떨어지는 것도 잡아주는 등 긍정적인 효과도 있거든요. 약물로만 살이 빠진다는 약제 효과를 내세우면 오히려 부정적인 효과가 있지 않을까 하는 생각도 듭니다.

좌장 : 네, 너무 중요한 지적인 것 같습니다. 앞서 말씀드렸듯이 제도권 하 에서 전문의의 면밀한 감시 속 처방이이루어져야겠습니다.

김정은 대표원장

김정은 : 비만 신약들이 게임체인저이자 슈퍼비만치료제는 맞지만 비만치료의 종결자가 될 것은 아니지 않나 생각합니다. 비만의 치료를 체중 감량 뿐아니라 감량된 체중의 유지까지로 생각한다면 말이지요. 지금까지 비만치료제와 관련한 수많은 연구 결과를 보면 정도의 차이는 있지만 치료종결 후 체중이 재증가 되었다는 것에 있어서는 일관된 결론을 보이고 있습니다. 그만큼 체중 감량보다 체중 유지가 어려운 치료 목표라는 것인데요.

그래서 최근에 승인되는 비만치료제들은 모두 승인 전 임상 연구에서 체중의 감량 뿐 아니라 체중의 유지를 중요한 결과치로 평가하고 있고 위고비 또한 어느 정도의 체중 감소치의 유지에 있어서 대조군과 비교하여 좋은 결과를 보였지만, 감량된 체중이 그대로 유지되는 수준은 아닙니다. 놀라운 체중 감량 수준에 비해서 유지 정도는 아직까지 그 정도 수준에 도달하지는 못했다고 봐야죠.

좌장 : 오늘 토론회의 핵심 키워드 나왔네요. ‘게임체인저로서는 몰라도 종결자가 되지는 못할 것이다’라는 그 말씀이 명언 같습니다.

김용진 : 앞서 이야기 나온 ‘너무 전망을 밝게 보는 것 아니냐’는 논제에 대해 답변을 드리겠습니다. 제가 외래진료에서 BMI 30과 40인데 당뇨병에 해당하지 않는 환자를 대상으로 비만치료제 신약의 임상결과를 보여줬어요. 그리고 “기존 약들은 한 4개월 빠지고 이후엔 정체되는데, 이 약은 20주 이상 지속
적으로 체중이 빠집니다. 약값은 월 100만원이고 68주 이상 투약해야 합니다” 말씀드리니 10명 중 2명이 “수술 안하고 이 약을 쓰겠다”고 답해 너무 놀랐습니다. 80%의 환자는 너무 비싸다며 수술을 하겠다고 답했고요. 이게 비만 수술에 대한 현실입니다.

좌장 : 네, 사례까지 들어 흥미로운 말씀을 해주셨습니다. 비만 신약들이 기성 환자들에겐 분명히 어느정도 게임체인저 역할을 할 정도로 기대되는 약일 것 같습니다. 현재 비만 치료가 공식적으로 검증되지않은 민간 영역에서 상당히 이루어지고 있기에, 신약을 계기로 비만도 근거가 있는 치료가 되길 기대합니다. 또 체중감량 효과를 장기적으로 유지하기 위해 수술 치료와 병행하는 게 꼭 필요하다는 의견도 있었어요, 시너지 효과를 위해서도 그렇고요. 혹시 다른 의견 있으신가요?

‘비만이 질병이다’ 국민적 공감대 확산 국가 의료계 약업계 함께 노력

조민영 : 요즘은 사람들이 제대로 검증되지 않은 곳에 많은 돈을 쓰는 것을 주저하지 않는 것 같아요.그 이유가 뭘까 고민해 봤는데, 일반적으로 병원이나 치료에 대한 저항과 두려움이 존재하는 것 같아요. 병원에서 치료를 받는 사람들의 의식 속엔 치료와 약에 대한 부작용 등 두려움과 위험성이 항상 있다는 거죠. 그래서 약 부작용에 대한 걱정을 덜어줄 수 있는 환경을 조성할 필요가 있다고 생각합니다. 요즘 같은 SNS 시대엔 더더욱 말이죠. 또 약의 계속 유지성과 효과 등을 홍보해야 한다고 생각합니다.

좌장 : 네, 좋은 의견 감사드립니다. 이제 한 분씩 의견 듣고 마무리하겠습니다.

이상열 : 앞서 오 과장님께서 굉장히 중요한 말씀을 해주셨는데, 약제의 지속적인 공급에 있어 의견을 제시하고 싶습니다. 사실 우리나라에 신약이 언제 들어올지 아직 정확하게 모릅니다. 기존 비만이나 당뇨병 치료  약제들이  현재  우리나라에  공급이안 되고 있거든요. 왜냐하면 약제들이 일부 공정을 공유하며 기존 약 생산을 줄이고  신약을  만들고  있기  때문입니다. 그러다 보니 신약이 나오면 잘 쓰고 있던 기존 약제의 품절 현상이 발생합니다. 약제에 대한 자주권이 없는 상황이예요. 우리나라도 약제 생산 시도를 지속적으로 한 회사들이 많고, 인슐린을 개발·생산을 한 제약기업도 있었는데, 시장이 작다보니 가격과 경쟁력에서 밀렸어요. 그리고 현재까지의 비만 치료제 신약의 임상 연구 결과는 우리나라 사람들의 평균 BMI와 다르잖아요. 그래서 우리나라 사람들에게 어떤 효과가 나타날지 잘 모르는 부분이 있고요. 우리나라에서 관련 임상 연구를 활성화해야 합니다. 비만환자들이 많이 오는 365mc에서 그 역할을 해줬으면좋겠습니다. 그렇게 되면 우리나라 사람들이 조금 더 이런 약제에 대한 접근성이 높아질 수 있지 않을까 생각합니다.

오창현 과장

 

김정은 : 이번에 위고비 약제로 ‘비만’이 이슈가 됐는데요, 사실 ‘비만이 질병이다’라는 문장은 ‘렙틴’이 발견된 1990년대 후반 부터 이미 명확한 메세지가 되었는데, 2023년인 지금까지도 비만 관련 학회나 포럼의 캐치프레이즈로 쓰이고 있습니다. 몇십년동안 강조했지만, 비만은 질병이 아니라 개인의 생
활 습관의 문제라는 일반인들의 인식을 많이 바꾸지는 못했구나 싶습니다. 앞으로 치료 효과가 분명한 약제가 나왔을 때 사람들의 인식 프레임을 바꿀 수 있는 가장 좋은 방법은 제도화라고 생각하고요. 복지부에서 좀 더 적극적으로 이런 약제에 대한 급여화를 추진해주셨으면 합니다.

조민영 : 의사로서 환자를 치료할 수 있는 선택지가 많을수록 좋기에 새로운 치료 약제들이 나오면 나올수록 도움이 된다고 생각합니다. 또 실제로 비만 환자들이 편하게 치료받을 수 있는 환경 조성을 위한 우리의 노력도 필요하고요. 환자가 스스로 체중을 감량해야 하는 이유를 깨달을 수 있도록 정부와 적절한 보건의료환경 조성을 위해 노력해야 한다고 생각합니다. 약물에 대한 정확한 정보를 제공하고 약물접근성을 높여야 비공식적인 비만 치료로 인한 낭비를 줄일 수 있지 않을까 합니다.

김용진 : 삭센다 열풍이 불 때 ‘강남의 살 빼는 주사’라는 오명이 붙으며 오남용됐던 게 사실입니다. 위고비나 마운자로가 그런 오남용 절차를 밟으면 안 되기 때문에 정확한 지침을 가지고 시작을 해야지만 올바른 방향으로 발전하지 않을까 생각합니다. 그래서 비만치료의 기본 지침으로서, 적절한 대상 선정과 사회의 관리 시스템에 대해 의료인부터 고민을 해야하겠습니다.

좌장 : 예, 말씀 감사드립니다. 마지막으로 오창현 과장님께 마무리 발언 부탁드립니다.

오창현 : 네, 오늘 토론회는 사회적 합의를 위한 과정일 것 같습니다. 한정적 재원 말씀을 주셨고요. 외국의 사례도 봐야 할 것 같다는 말씀 주셨습니다. 또 약제와 수술, 생활습관, 약물 오남용 이런 것들을 전체적으로 같이 봐야겠다는 생각이 들었고요. 약제로 인한 순기능도 있고, 또 그로 인한 역기능이 있는것 같다는 이야기들이 아주 중요한 포인트인 것 같습니다. 사실 급여를 하다가 줄이는 것은 상당히 어렵습니다. 그래서 처음 급여를 시작할 때 정말 많은 것을 고려해야 되는 것이고요. 다만 무엇보다도 환자중심으로의 보장성 강화 차원에서 제도를 만들어 가야겠다는 생각이 다시 한번 들었습니다. 현장 목소리를 중심으로 복지부의 관련 부서들과 함께 보험 확대 관련 합의점을 찾아보도록 하겠습니다.

좌장 : 오늘 비만 수술 및 약물치료에 관한 학술토론회는 여기서 마치도록 하겠습니다. 감사합니다.

                                                                                                                                                                                                                     <정리 : 전하연 기자 [e-mail]>
  

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