2020년 2월부터 자궁·난소 등 초음파 건보적용

듀피젠트 급여적용 · 제1차 건강보험 종합계획 세부과제 추진일정 확정

여성 생식기 초음파 검사의 건강보험 적용이 확대되고, 유리파편 등을 여과하는 주사필터 및 췌장 기능평가 등 중증질환 검사·처치 등의 급여화가 추진된다.

보건복지부(장관 박능후)는 23일 '2019년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)'를 개최하고 △여성생식기 초음파 건강보험 적용 및 손실보상 방안, △비급여의 급여화 추진, △건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황, △듀피젠트프리필드주 신약 심의·의결했다.

또한 △가정형 호스피스 수가 신설, 자문형 호스피스 시범사업 수가 개선 등을 보고 받았다.

자궁·난소 등 여성생식기 초음파 건강보험 적용 확대: 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 내년도 2월 1일부터 자궁·난소 등 여성생식기 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 전면 확대된다.

이를 위해 복지부는 23일부터 여성생식기 초음파 보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안을 행정예고(’19.12.23∼’20.1.12.) 한다. 

자궁·난소 등의 이상 소견을 확인하는 여성생식기 초음파 검사는 여성에서 흔히 발생하는 질환인 자궁근종, 난소 낭종 등을 진단하기 위한 기본적인 검사방법임에도 불구하고 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치)에 한해 제한적으로 건강보험이 적용됐다. 

전체 진료의 약 93%가 비급여로서 환자가 검사비 전액을 부담했었고 이에 따른 환자부담이 커서(연간 비급여 규모 약 3,300억 원) 건강보험 적용 확대 요구가 큰 분야였다. 

이번 건강보험 적용 확대로 자궁근종 등 여성생식기 질환자의 초음파 검사 의료비 부담이 2분의 1에서 4분의 1수준까지 경감된다. 

가장 일반적으로 여성생식기 질환의 진단 및 경과관찰에 시행하는 초음파 검사의 비급여 관행 가격은 의료기관 종류별로 평균 4만 7,400원(의원)에서 13만 7,600원(상급종합병원)으로 현재 이를 환자가 전액 부담하고 있다. 

앞으로 건강보험이 적용되면 최초 진단 시에는 진단(일반)초음파 수가의 본인부담 부분(30~60%)인 2만 5,600원～5만 1,500원을 부담하게 되어 환자부담이 기존 대비 약 1/2 수준으로 경감된다. 

자궁·난소 등 시술·수술 후에 경과관찰을 위해 실시되는 제한적초음파(진단초음파의 50% 수가)의 경우 환자부담이 1만2800원~2만5700원으로 기존 대비 1/4 수준까지 줄어들게 된다.

여성생식기 초음파 검사는 이번 행정예고를 거쳐 고시안을 확정하고, 2020년 2월 1일부터 건강보험 적용이 확대된다. 향후 6~12개월간 여성생식기 초음파 검사의 적정성을 모니터링해 문제점이 드러나는 경우 보완대책을 마련할 예정이다.

주사필터(의약품주입여과기 5μm) 등 비급여 건강보험 적용: 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 유리파편 등을 여과하는 주사필터(의약품주입여과기 5μm), 췌장·피부암 치료 등 중증질환분야 의료행위·치료재료 104개에 대해 건강보험이 적용된다.

우선, 유리파편 등 여과 기능이 있는 주사필터 101개에 대해 보험이 적용돼 환자 안전이 강화되고 의료비 부담도 줄게 된다.

현재는 주사필터(5μm)가 보험이 적용되지 않아 빈번하게 사용하는 주사필터 비용 전액을 환자가 부담하고 있다.

이번 보험 적용 확대에 따라 감염을 예방해 환자 안전이 더욱 강화될 것으로 기대되며, 약 1,300억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이다. 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 소모품 비용이 1/3 이하로 줄어들게 된다.

이와 함께 말초신경병을 진단하는 항MAG항체 검사, 췌장암 환자의 췌장 기능을 평가하는 엘라스타제 검사, 피부암을 치료하는 국소광역동치료 등 의료행위 3개 항목에 건강보험을 적용한다.

예를 들어, 단세포군감마글로불린병이 있는 말초신경병을 진단하는 항MAG항체 검사의 경우 비급여로 11만 원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 2만 원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.

췌장암, 췌장절제수술 후 환자의 췌장 외분비(소화액 분비)기능을 평가하는 엘라스타제검사에 건강보험 적용해 기존에 비급여 10만 원 검사비 부담이 1만3000원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

피부암 환자에게 광선을 사용해 비침습적으로 치료하는 국소광역동치료는 비급여로 17만원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 4,000원~7,000원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다. 

건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황: 이번 건정심에서는 보장성 강화에 따른 재정지출을 모니터링 한 결과를 보고하고, 이에 따른 사후 조치도 함께 논의했다.

정부는 보장성 강화대책에 따라 이뤄진 보장성 강화 과제가 적정한 수준에서 재정지출(의료이용)이 이뤄지는지 월별로 점검하는 모니터링 체계를 갖추고 모니터링을 실시 중이다.

이를 통해 예기치 못한 의료이용량 증가, 재정지출 급증 등을 조기에 발견하고 관리하고 있다. 현재까지(청구자료가 안정화된 ’17.9월～’19.4월) 보장성을 확대한 과제들의 연간 재정 추계액(건정심 기준) 은 약 4.5조 원 수준으로 계획돼 있다.

실제 집행은 연간 3.8~4조 원으로 계획대비 약 85~88% 수준에서 안정적으로 나타나고 있어 전체적으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않고 적정 수준에서 관리되고 있는 중이다.

주요 과제별로 보면, 재정 추계가 연간 2천억 원을 초과했던 선택진료(특진비) 폐지, 2·3인실 급여화, 초음파 급여화, 간호 간병 병상 확대, 노인 임플란트 본인부담 경감 등의 경우 모두 당초 계획 대비 95% 이하 수준으로 안정적인 지출 추이를 나타내고 있다.

이외 아동 입원 진료비 본인부담 인하, 치매신경인지검사, 신생아 난청/대사이상검사 등 주요 과제도 예측 재정 범위 수준에서 적정하게 관리되고 있다.

다만, 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI), 광중합형 복합레진 충전치료, 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제의 경우, 당초 계획대비 50% 이상 초과된 지출 증가(의료 이용) 경향을 보이고 있어 이에 대한 개선 대책을 함께 보고했다.

뇌·뇌혈관 MRI의 경우, 급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필요 수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용한 것으로 분석된다.

이에 따라 첫째 두통·어지럼 등 경증 증상에서의 불필요한 검사를 줄이고 필수 수요 중심으로 MRI 검사를 적정화하기 위한 보험 기준 개선안을 마련한다.

신경학적 검사에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통·어지럼은 종전과 같이 본인부담률 30~60%로 보험이 적용되나, 이런 경우를 제외하고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼만으로 검사 시에는 본인부담률 80%를 적용한다.

또한 두통·어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에는 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영*이 남용되지 않도록 복합촬영 수가도 기존 최대 300%에서 200%로 낮추어 적용한다.

분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관은 선별·집중 모니터링해 해당 의료기관에 모니터링 결과 통보와 함께 주의 조치하고, 2020년부터 MRI 검사에 대한 심사도 강화해 지속적인 청구 경향 이상 기관에 대해서는 정밀심사 및 현장점검도 추진하는 등 사후관리를 강화한다. 

이 외 MRI 장비의 적정 공급 방안 등도 중장기적으로 검토하기로 논의했으며, 우선적으로 경증 증상의 MRI 검사 적정화를 위한 보험기준 개선을 내년 초 행정예고 등 고시개정 절차를 거쳐 내년 3월 1일부터 실시할 예정이다. 

아울러 정부는 두통·어지럼 등 경증 증상만으로는 뇌 질환 판정을 위한 MRI 검사 필요성이 의학적으로 높지 않으므로, 담당 의료진과 충분히 상의해 동반 증상이나 다른 검사결과 등을 종합적으로 판단해 MRI 검사를 이용할 것을 국민께 당부했다. 

12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료(충치 치료)는 충치가 없으면 처치가 이뤄지지 않아 과다 이용으로는 보기 어렵고 기존 급여의 대체 효과, 대기 수요 등을 고려할 때 필요수요가 의료이용으로 나타난 것으로 분석된다. 

이와 함께 모니터링 결과 나타난 일부 불합리한 청구행태에 대해서는 요양급여 기준을 개선해 내년도에 시행할 예정이다.

노인 외래진료비 개선은 적용 대상, 지원방식 등을 종합적으로 고려하고 현장 의견을 수렴해 개선방안을 검토할 예정이다.

아울러, 향후에도 지속적으로 보장성 강화 과제에 대한 모니터링을 실시하고, 건정심에 정기적으로 보고하며, 모니터링 중 급격한 의료이용량 증가 등이 나타나는 경우, 심층 분석 및 개선대책 수립 등 관리를 강화할 계획이다.

신약 등재: 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 중증 아토피피부염 치료제인 '듀피젠트프리필드주(사노피-아벤티스코리아)'의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.

듀피젠트는 '국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피피염 성인 환자의 치료'에 허가받은 약제로 상한금액은 71만원으로 결정됐다.

비급여 시 1년 투약비용(제약사 최초 신청가 기준) 약 2,600만원인 반면, 건강보험 적용에 따른 1년 투약비용 환자부담은 약 580만원(본인부담 상한제 적용) 수준으로 경감된다.

듀피젠트는 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 고시를 개정해 1월부터 건강보험 신규적용될 예정이다.

가정형 호스피스 수가 신설: 제1차 국민건강보험 종합계획(’19.5월) 등에 따라 가정형 호스피스 시범사업(‘16.3월～)이 본 사업으로 전환되고 수가가 신설된다. 

가정형 호스피스는 '연명의료결정법'에 따라 가정에서 호스피스 서비스를 받는 환자를 위한 것으로, 호스피스 팀의 방문료(교통비 포함)와 관련 의료행위에 건강보험을 적용받는다.

또한, 가정에서 호스피스를 받는 환자의 초기 돌봄계획 수립과 상시적 상담 등 환자관리를 위해 통합환자관리료가 신설된다.

이번 수가신설로 가정에서도 의료진과 상시적인 상담과 관리 등이 가능하게 될 것으로 기대하며, 가정형 호스피스 수가는 관련 고시개정을 거쳐 2020년 3월부터 시행될 예정이다.

자문형 호스피스 시범사업은 수가모형 안정화 등을 위해 시범사업을 지속하되, 일부 운영상 미비점을 개선한다. 

임종관리료 산정기준을 현행 '임종당일'에서 '임종기'로 확대하고, 말기 증상으로 다인실 이용이 어려운 경우 호스피스 격리실을 이용할 수 있도록 격리실 수가를 신설한다(‘20.1월).

의료기관 간 원격협력진료 수가 개선: 2015년 3월부터 추진한 '의료기관간 응급원격협력진료 시범사업'으로  환자를 이송하지 않고 영상자료를 판독하거나, 이송 환자의 상태를 보다 정확하게 판단해 적절한 병원으로 안전하게 이송하는 등의 효과가 있는 것으로 파악됐다.

이에 복지부는 환자의 진료정보를 적절히 주고받을 수 있는 시스템을 통해 원격협진이 이루어지는 경우에 산정할 수 있는 '원격협의진찰료'를 신설해 그 동안 시범적으로 적용되는 응급원격협진료를 정규 수가로 전환할 예정이다.

원격협의진찰료는 협진을 의뢰한 기관과 협진을 자문한 기관에서 산정할 수 있는 의뢰료와 자문료로 이뤄져 있으며, 환자의 영상정보가 공유되거나 응급환자를 대상으로 협진 한 경우에 일부 수가가 가산된다.

협진의뢰료는 의료기관 종별로 1만 1,210원～1만 4,850원, 영상정보 제공 가산 3,080원～3,490원이고, 협진자문료는 의료기관 종별로 3만 1,290원～3만 8,320원, 응급환자는 100% 가산된다.

장애인 건강주치의 2단계 시범사업: 중증장애인에 대한 주기적 구강관리를 통해 장애인의 구강건강을 증진하는 장애인 치과 주치의를 포함해 장애인 건강주치의 2단계 시범사업을 실시한다.

장애인 건강주치의 제도는 중증장애인이 주치의를 선택하여 만성질환·장애상태 등을 지속적·포괄적으로 관리받도록 하는 것으로, 중증 장애인의 건강을 보다 두텁게 보호하기 위해 일부 운영상 미비점을 개선해 2단계 시범사업을 시행한다. 

건강 및 장애상태에 대한 포괄평가 및 관리계획 수립 서비스를 연 1회만 제공하던 것을 중간점검·평가를 추가해 서비스 제공 기회를 확대하고,  의사의 진료 여건을 개선하기 위해 방문진료 수가를 '일차의료 왕진 수가 시범사업'과 동일한 수준으로 개선한다. 이에 따라 변경되는 수가는 기존 7만 7천원에서 11만 8천원이다. 단, 행위처치 별도시 8만 2천원이 적용된다.

또한, 비장애인에 비해 구강상태가 열악한 중증장애인에 대하여 불소도포, 치석제거 등 주요 치과 예방진료 보험 적용을 확대하는 장애인 치과 주치의 시범사업을 실시한다.

치과 주치의는 문진 및 시진을 통해 통증, 충치, 잇몸 등 구강상태를 평가하고, 이를 토대로 구강건강관리계획을 수립하며, 불소도포, 치석제거 및 구강보건교육으로 구성된 구강건강관리 서비스 패키지를 연 2회 제공함으로써 일상적 예방·관리를 통해 중증 치과 질환으로의 이환을 방지한다. 

장애인 치과 주치의 시범사업은 치과 의원, 병원과 권역장애인구강진료센터 간의 효과적인 연계가 가능할 것으로 기대되는 부산광역시에서 우선 시행할 계획이다.

제1차 국민건강보험종합계획 2020년 시행계획 수립: 이번 건정심에서는 국민건강보험법 제3조2에 따라 국민건강보험종합계획 2020년 시행계획에 대한 심의도 진행했다.

이번 시행계획은 보건복지부가 지난 5월 1일 수립·발표한 '제1차 국민건강보험종합계획' 중 2020년도 과제별 이행계획을 구체화한 것으로, 제21차 건정심(10.30)에 '국민건강보험종합계획 2020년 시행계획 수립계획'을 보고하고, 총 2차례에 걸친 소위원회(위원장: 정형선 연세대학교 교수)를 통해 과제별 세부계획 및 추진일정을 검토했다.

이번 시행계획은 ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 제1차 종합계획에서 제시한 4대 추진 방향 별로 총 46개의 세부과제가 담겨 있다.