복지부, '요양기관 급여비용 자율점검제'도입

자율점검 근거·절차 마련…자율점검기관 현지조사 면제·행정처분 감면 등

요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 제도가 변경된다.

보건복지부(장관 박능후)는 16일 이 같은 내용의 '자율점검제도 운영기준고시 제정안 행정예고를 고시했다.  

  

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공해 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도이다.

  

자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

행정예고안 △자율점검 계획 수립을 통한 체계적인 제도 수행(안 제3조) △자율대상통보․자율점검결과 제출 등 절차 마련(안 제5조~제8조) 등 내용을 담고있다.

주요 내용을 살펴보면, 건강보험심사평가원은 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획을 수립해 복지부 승인 후 시행토록 했다.

또한 자율대상통보․자율점검결과 제출 등 절차를 마련했는데, 심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보한다.

    

자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 건강보험심사평가원에 자율점검결과를 제출한다. 

심사평가원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청하고, 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보한다.

복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속 강화해 나갔다.

이에 따라 부당청구 조사기관수는 2014년 679개소에서 2015년 725개소, 2016년 813개소, 2017년 816개소 등으로 늘었다.

그러나 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었다.

복지부는 "지난 4월 외과계 의사회, 병원협회 제도도입 건의사항 및 의견수렴을 실시해 그동안 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구하는 것을 확인했다"고 설명했다.

이어 "자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방하여 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대된다"고 덧붙였다.

행정예고는 오늘(16일)부터 오는 6월 5일까지 실시된다.