서울시의사, 국민건강보험법 이의신청기간 개선 요구

이의 신청 기간 지나치게 단기로 규정…권리 구제에 '미흡'

서울특별시의사회(회장 김숙희)는 국민건강보험법에서 요양기관이 요양급여비용 및 요양급여 적정성 평가와 관련한 이의가 있을 경우 공단과 심평원의 처분 가능 기간에 비해 이의신청 기간이 지나치게 단기간인 것에 대해 이를 개선해 줄 것을 요구하는 성명서를 발표했다.

성명서에서 서울시의사회는 "요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 공단과 심평원의 처분에 이의가 있는 경우 국민건강보험법 제87조 제3항에 따라 그 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있는 날부터 180일을 지나면 이의를 제기하지 못한다"고 지적했다. 

"그러나 국민건강보험법 제91조에 따라 공단 또는 심평원이 요양급여비용을 삭감할 수 있는 기간은 3년의 소멸시효가 적용되어 요양기관이 요양급여 삭감 처분에 대하여 이의를 신청할 수 있는 기간과 비교하면 형평성과 공정성에 반하여 크게 불합리하다"고 공단 및 심평원의 요양급여비용 심사기간에 비해 현저히 짧은 요양기관의 이의 신청 기간으로 인해 요양기관의 권리 구제에 매우 미흡하다는 점을 강조했다.

또한 "요양기관의 이의가 받아들여져 추후 삭감된 비용을 다시 되돌려 받은 경우에도, 해당 비용 상당액은 국민건강보험법 제57조 제5항에 따라 이미 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급된 상태이기 때문에, 삭감 처분의 부당성에 대하여 공단 또는 심평원이 인정한 경우에도 이미 환자가 법률상 원인 없이 수령해 간 요양급여를 환자로부터 다시 지급받는 것은 현실적으로 불가능에 가깝다"고 지적하며 요양기관이 진료의 정당성을 인정받았음에도 불구하고 정당한 대가를 받지 못하고, 나아가 환자의 불신을 키우게 되는 점을 밝혔다.

이에 서울시의사회는 "국민건강보험법 제87조 제3항의 삭감 처분에 대한 이의 신청 기간은 삭감 처분이 가능한 기간과의 형평을 고려해 연장되어야 하며, 국민건강보험법 제57조 제5항의 환급금의 지급 시점은 공단의 처분에 대한 이의신청에 대한 판단이 내려진 이후 또는 이의신청 기간이 만료된 이후로 변경되어야 한다"고 국민건강보험법의 개선을 요구했다.

성명서                  국민건강보험법에 따른 이의신청기간 등은 개선되어야 한다! 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 그 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하며, 또한 같은 조 제5항에 따라 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하도록 되어 있다.  요양기관이 이러한 공단의 처분 또는 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 경우에도 국민건강보험법 제87조 제3항에 따라 그 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있는 날부터 180일을 지나면 이의를 제기하지 못한다. 같은 항 단서에 의하여 정당한 사유로 그 기간에 이의 신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 이의를 제기할 수 있기는 하지만, 정당한 사유에 대한 증명이 사실상 매우 어렵다는 점을 고려할 때, 이의를 신청할 수 있는 기간이 지나치게 단기로 규정되어 있어 요양기관의 권리 구제에 매우 미흡하다. 무엇보다도 국민건강보험법 제91조에 따라 공단 또는 심평원이 요양급여비용을 삭감할 수 있는 기간은 3년의 소멸시효가 적용되는 반면 요양기관이 공단 또는 심평원에 삭감 처분에 대하여 이의를 신청할 수 있는 기간은 90일 또는 180일로 규정되어 있는 것은 형평성과 공정성에 반하여 크게 불합리하다. 요양기관이 이의신청기간 내에 이의신청을 하고 이의가 받아들여져 추후 삭감된 비용을 다시 되돌려 받은 경우에도, 해당 비용 상당액은 국민건강보험법 제57조 제5항에 따라 이미 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급된 상태이기 때문에, 삭감 처분의 부당성에 대하여 공단 또는 심평원이 인정한 경우에도 이미 환자가 법률상 원인 없이 수령하여 간 요양급여를 환자로부터 다시 지급받는 것은 현실적으로 불가능에 가깝다. 게다가 정당한 진료행위와 이에 따른 적법한 청구를 하고 그 청구의 적법성에 대하여도 심사까지 받은 상황임에도 요양기관은 정당한 용역의 제공에 대한 대가를 받지 못하게 되는 것에서 더 나아가, 일단 요양급여를 환급받은 가입자나 피부양자는 ‘의사가 나에게 부당하게 비용을 청구하였을 것이다.’라고 생각하게 되는 경우가 많아 의사와 환자 간의 불신을 키우는 부당한 상황이 발생하고 있다. 따라서 서울특별시의사회는 다음의 사항을 요구한다. 하나. 국민건강보험법 제87조 제3항의 삭감 처분에 대한 이의 신청 기간은 삭감 처분이 가능한 기간과의 형평을 고려하여 연장되어야 한다. 둘. 국민건강보험법 제57조 제5항의 환급금의 지급 시점은 공단의 처분에 대한 이의신청에 대한 판단이 내려진 이후 또는 이의신청 기간이 만료된 이후로 변경되어야 한다. 의사와 환자의 신뢰 관계를 해치고 상호 불신을 야기하는 제도적 결점은 의사뿐 아니라 환자에게도 고통을 주며, 나아가 건강보험정책의 원만한 운영에도 걸림돌이 된다. 공단이 져야 할 부담을 사실상 요양기관에게 전가하여 온 문제를 개선하기 위한 본회의 상기 두 가지 요구사항에 대한 논의를 즉시 개시할 것을 요구한다. 해결 가능한 현안을 개선해 나가는 것이야말로 패배주의를 극복하고 회원들을 하나로 모을 수 있는 길임을 다시 한 번 확인하면서, 본회는 대한의사협회 및 대한개원내과의사회 등 유관 단체와 함께 본 사안의 해결에 최선의 노력을 다 할 것이다.