5개 의약 단체 "실손청구간소화 확대 방해 보험사 처벌하라"

1일 공동성명 발표...요양기관 낮은 참여 저조 "사실 아냐" 실손청구 시스템 유지 보수 등 행정비용 보상 답 없어 핀테크업체와 연동, 서류 전송 가능하지만 보험사가 거부

5개 의약단체가 요양기관의 낮은 참여율로 실손보험 청구 간소화 정책 확대에 어려움을 겪고 있다는 보험업계의 주장에 대해 반박했다. 사진은 기사 내용과 직접적인 관련이 없음. ©픽사베이

요양기관의 낮은 참여율로 실손보험 청구를 위한 서류전송 사업이 어려움을 겪고 있다는 지적에 대해 △대한의사협회 △대한병원협회 △대한치과의사협회 △대한한의사협회 △대한약사회 등 5개 의약단체가 공동 반박성명을 냈다.

2023년 보험업법 개정으로 지난해 10월부터 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행하고 있으며, 오는 10월에는 의원급 의료기관 및 약국이 실손보험 서류전송에 참여한다.

5개 의약단체는 "보험업계는 요양기관의 참여 저조로 사업 확대가 어려운 것처럼 호도하고 있지만, 사실이 아니다"면서 "실손보험 청구 간소화 확대에 방해가 되고 적극적으로 참여하지 않는 '서류수신 거부 보험사'를 처벌하라"고 촉구했다.

앞서 한 언론에서 보험업계 관계자는 "의료기관의 낮은 참여율로 인해 국민 편익 증진이라는 법 개정 취지가 훼손될 우려가 있다"며 "금융당국과 보건당국이 협력해 참여 업체에 대한 정책적 지원을 확대하거나 미참여 기관에 대한 처벌 조항이 마련하지 않는 이상 빠른 확산은 어려울 것"이라고 언급했다.

5개 의약단체는 "의약계는 금융위, 의약계, 보험업계 등이 참여하는 TF에서 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구했지만 명확한 답이 없었고, 현재 핀테크업체와 연동돼 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1천개가 넘음에도 불구하고, 주요 보험사 중 3곳은 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있다"고 설명했다.

그러면서 △금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하고 있는 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사 수신 거부 금지 △실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상 △이미 시행하고 있는 통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송제외 (2014년 11월 금융감독원) 등을 요구했다.

현재 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 '실손24'는 10%도 안되는 의료기관, 약국 등과 계약을 맺고 있다.

5개 의약단체는 "이미 24년 2월 금융위원회는 보험개발원 ′실손24′뿐 아니라 일부 병원 등에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인했다"고 강조했다.

보험업계는 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1,000억 원을 부담했다고 하지만 이는 구축 비용일 뿐, 보험업법 제102조7에서 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하도록 돼 있음에도 불구하고, 보험사는 ′실손24′의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 노력은 기울이지 않고 있다는 게 5개 의약단체의 주장이다.

5개 의약단체는 "자율적인 요양기관 참여를 유도하고 합리적인 제도 발전을 위해 3가지 요구사항이 반드시 수용돼야 할 것"이라고 전했다.

[이하 성명서 전문]

실손청구간소화 확대를 방해하는 ′서류수신 거부 보험사′를 처벌하라

2023년 보험업법 개정으로 2024년 10월 병원급 이상 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류전송을 시행하고 있으며, 2025년 10월에는 의원급 의료기관 및 약국이 실손보험 서류전송에 참여한다. 그러나 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 '실손24'는 10%도 안되는 의료기관, 약국 등과 계약을 맺고 있다. 얼마 전 언론에서 보험업계 관계자는“의료기관의 낮은 참여율로 인해 국민 편익 증진이라는 법 개정 취지가 훼손될 우려가 있다.”며 “금융당국과 보건당국이 협력해 참여 업체에 대한 정책적 지원을 확대하거나 미참여 기관에 대한 처벌 조항이 마련하지 않는 이상 빠른 확산은 어려울 것”이라고 말하며, 마치 요양기관의 참여 저조로 사업 확대가 어려운 것처럼 호도하고 있다. 그러나 이는 사실이 아니다. 이미 24년 2월 금융위원회는 보험개발원 ′실손24′뿐 아니라 일부 병원 등에서 사용하고 있는 핀테크 등을 활용한 실손보험 청구 방식으로도 병원에서 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있음을 확인하였다. 아울러 보험업계는 실손24 활성화를 위해 시스템 개발 및 구축 비용 1,000억 원을 부담했다고 하나, 이는 구축 비용일 뿐이다. 보험업법 제102조7에서 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하도록 되어 있으나, 보험사는 ′실손24′의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 노력은 기울이지 않고 있다. 이미 의약계는 금융위, 의약계, 보험업계 등이 참여하는 TF에서 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구하였으나 명확한 답이 없었다. 더욱이 현재 핀테크업체와 연동되어 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1천개가 넘음에도 불구하고, 주요 보험사 중 3곳은 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있다. 결국 실손보험청구간소화확대에 방해가 되고 적극적으로 참여하지 않는 건 보험사 당사자이다. 따라서 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회는 아래와 같이 요구한다. 1) 금융위원회가 인정하고 의약계가 현재 자율적으로 사용하고 있는 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사 수신 거부 금지 2) 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 최소한의 행정비용 보상 3) 이미 시행하고 있는 통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송제외 (2014년 11월 금융감독원) 이는 자율적인 요양기관 참여를 유도하고 합리적인 제도 발전을 위해 반드시 수용돼야 할 것이다.