면역항암제를 발병 초기부터 사용해야 하는 이유

NSCLC서 키트루다·옵디보 초기 사용 시 효과 확인…학계도 관심

현재까지 비소세포폐암(NSCLC)을 타겟으로 한 국내 면역항암제 중 1차 치료에 급여가 적용되는 약제는 없는 상황에서, 항암화학요법보다는 면역항암제로 첫 치료 시 효과가 좋음이 증명됨에 따라 급여 조건의 개선이 필요할 것으로 보인다.

먼저 키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)의 KEYNOTE-024 연구에 따르면 항암화학요법을 1차로 사용했을 때보다 높은 반응률과 무진행생존기간을 나타내고 있다.

KEYNOTE-024는 기존 치료 경험이 없고 PD-L1 발현율이 높은(TPS≥50%) 환자를 대상으로 백금 기반 2제 요법과 키트루다(200mg, 3주 1회)의 효과를 비교하기 위한 3상 연구다.

연구 결과, 반응률의 경우 항암화학요법 투여군은 27.8%인 것에 비해 키트루다 투여군은 44.8%로 확인됐다.

특히 항암화학요법 치료 후 면역항암제로 cross-over한 환자가 43.7% 포함됐음에도 불구하고 반응률은 44.8%로 나타났다는 것에 대해 학계에서는 cross-over한 환자가 포함되지 않았더라면 훨씬 높은 반응률을 나타냈을 것이라고 분석하고 있다.

여기에 최근 업데이트된 데이터가 근거를 더했다. 2017년 10월 일본 요코하마에서 열린 제18회 세계폐암학회(WCLC)에서 발표된 KEYNOTE-024의 데이터에 따르면, 키트루다 투여군의 전체 생존기간 중앙값은 30개월로, 14.2개월의 항암화학요법 투여군 대비 생존기간 200% 이상 연장됐다.

그렇다면 키트루다를 2차 치료에서 사용했을 때는 어떨까. 앞선 KEYNOTE-024와 같은 대조군으로 디자인돼 진행된 실험은 아니지만 2차 치료제로서의 키트루다는 1차보다는 낮은 반응률과 무진행생존기간을 나타냈다.

키트루다의 2차 치료제로서의 효과를 평가한 KEYNOTE-010는 기존 치료에 실패한 진행성 비소세포폐암 환자 중 PD-L1 발현이 1% 이상인 환자를 대상으로 실험을 진행했다.

실험 결과 무진행 생존기간은 도세탁셀군이 4.1개월, 키트루다 투여군 2mg/kg 5개월, 10mg/kg 5.2개월로 도세탁셀 투여군에 비해 0.9개월에서 1.1개월 연장됐다. 반응률(RR)은 도세탁셀 8%, 키트루다 2mg/kg 30%, 10mg/kg 29%이었다.

결과적으로만 보자면, 키트루다를 1차 치료로 사용시 반응률(RR) 44.8%, 무진행생존기간(PRS) 10.3개월인 반면 키트루다를 2차 치료로 사용했을 때에는 반응률 29%, 무진행생존기간 5.2개월인 것이다(10mg/kg 기준).

또 다른 면역항암제인 옵디보옵디보(성분명: 니볼루맙)의 경우에도 1차와 2차 치료 시 효능을 직접 대조하긴 어렵지만, 1차 치료로 사용했을 때 역시 효과가 좋다는 것은 잘 알려져 있다.

비소세포폐암 1차 치료제로서 옵디보 3mg/kg와 여보이 1mg/kg의 병용요법을 백금기반 화학요법과 비교∙평가한 임상 3상 CheckMate-227 결과, 옵디보-여보이 병용요법으로 치료한 종양변이부담(TMB)이 높은(10mutation/megabase 이상) 진행성 비소세포폐암 환자군은 PD-L1 발현여부와 관계없이 무진행생존기간(PFS)을 입증했다.

삼성서울병원의 연구 자료 또한 항암화학요법 후 면역항암제를 사용하는 옵션보다 면역항암제 사용 후 항암화학요법 시 치료 효과가 개선된다는 근거를 뒷받침하고 있다.

삼성서울병원 혈액종양내과 선종무 교수에 따르면, 항암화학요법→면역항암제 치료군의 반응률(RR)은 35%였으며 면역항암제→항암화학요법 치료군의 반응률(RR)은 54%로 면역항암제를 먼저 사용 시 치료 효과가 개선된다는 사실이 나타났다.

또 면역항암제를 먼저 사용하면 면역항암제의 치료 효과를 높이는 것 뿐 아니라, 면역항암제 후에 사용되는 항암화학요법의 치료 효과 또한 끌어올릴 수 있다고 선 교수는 전했다.