급부상한 ‘프롤리아’, 권고는 1차, 급여 적용은 2차?

각종 가이드라인서 임상적 유용성 인정됐지만 현실은 ‘아이러니’

글로벌 골다공증 치료 트렌드가 빠르게 변화하고 있다. 기존 트렌드가 비스포스포네이트 제제였다면, 이제는 생물학적 제제를 향해 간다고 해석할 수 있다.

생물학적 제제가 골다공증 치료제 시장에 도입되면서, 가이드라인도 빠르게 변화했다. 그 중 비스포스포네이트를 대체할 차세대 치료제로 거론되는 품목 중 하나인 프롤리아(성분명: 데노수맙)의 성과는 상당히 고무적이다.

국제 골다공증 진료 가이드라인은 프롤리아를 골다공증 1차 치료제로 권고하는 추세다. 미국, 호주의 대표적인 골다공증 학회 및 보험 유관 최신 가이드라인은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 척추, 비척추, 고관절 골절 예방을 위한 치료에서 프롤리아를 1차 치료제로 권고 또는 1차 치료제로 지정해왔다.

프롤리아가 빠르게 1차 표준 치료제로 자리잡은 이유는 대규모의 장기 임상연구를 통해 임상적 유용성과 치료의 안전성이 확인됐기 때문이다.

핵심 임상연구인 FREEDOM 연구에서는 치료 부담이 높은 주요 부위 골절(척추, 고관절)을 포함해 모든 부위에서 위약 대비 우수한 골절 예방 효과를 보였다.

10년 장기 연구인 FREEDOM Extension 연구에서는 지속적으로 골절 발생률을 낮게 유지하고 악성 종양, 감염의 발생을 증가시키지 않았다. 어느새 만성질환화 돼있는 골다공증에서 10년 연구 데이터가 존재한다는 것은 의미있는 부분이다.

임상적인 효능은 입증됐지만 문제는 보험 급여 기준이다. 대한골다공증학회는 이미 2015년 골다공증 진료지침에서 대규모 임상 연구와 국내 골다공증 치료 상황을 고려해 1차 치료에서 프롤리아를 사용하도록 권고했다.

그러나 2017년 10월, 프롤리아는 2차 치료에만 쓸 수 있도록 보험 급여 기준이 적용됐다. 이렇게 되면 사실상 보험이 적용되는 골다공증 1차 치료제는 여전히 비스포스포네이트 제제와 SERM 계열 치료제들 뿐이다.

그렇다면 해외 상황은 어떨까. 국내에서 1차 치료로 보험 적용을 받는 SERM 제제는 해외에서는 2차 치료제로 권고되는 약제다. 오히려 국내에서 2차 치료로 보험이 적용되는 프롤리아는 해외 가이드라인에서는 1차 치료제로 권고되고 있다.

골다공증은 재골절 발병 위험이 높은 질환이다. 따라서 1차 치료의 효과와 지속성이 중요하다. 비스포스포네이트 계열이 여전히 1차 치료제로 가장 많이 쓰이고는 있지만, 1일 1회 복용이라는 단점과 이상 반응 등 일부 문제점이 계속 지적돼오고 있는 상황이다.

반면 프롤리아는 6개월에 한 번 피하주사로 투여하고, 최근 데이터 확보와 더불어 장기 치료 효과도 확인됐지만 현실에서는 보험 급여 기준이 효과적인 치료를 가로막는 장벽으로 기능하고 있는 것이다.

많은 임상의들이 국내에서 앞으로 프롤리아의 처방이 늘어날 것으로 예상하지만, 당장 어느 약제가 더 좋다고 평가하긴 어렵다.

경구제, 주사제 등 제형의 선호도와 약가 등 환자들의 종합적인 상황을 고려해야만 할뿐더러, 프롤리아의 경우 실제 국내 임상 진료 현장에서의 장기 데이터는 아직 축적되지 않았기 때문.

단순한 신약의 의미를 넘어 가치와 비용 효과성 확보, 나아가 골다공증 시장을 변화시킬 치료제가 프롤리아가 될 수 있을지 귀추가 주목된다.