습관적 ‘의료쇼핑’ 시 의료비 ‘폭탄’…외래진료 年 365회↑ ‘본인부담률 90%’

9차 건정심, ‘2차 건보 종합계획’ 시행계획안 심의 및 코로나19 건보 지원방안 논의

25일 국제전자센터에서 열린 제9차 건강보험정책심의위원회에서 박민수 제2차관이 의견을 개진하고 있다. ⓒ보건복지부

정부가 건강보험에 올해 1조4000억원 이상을 집중 투자하는 등 의료개혁에 박차를 가한다. 또한 의료서비스의 과잉 공급을 막고 적정 의료를 유도하는 등 건강보험의 재정적 지속가능성도 제고할 방침이다.  

보건복지부는 25일 제9차 건강보험정책심의위원회를 개최해 △2차 건강보험 종합계획 2024년 시행계획안을 심의하고 △고위험 산모 신생아 통합치료센터 지원 강화 방안을 의결, △코로나19 위기단계 하향에 따른 건강보험 지원방안을 논의했다고 밝혔다.

이날 복지부는 지난 2월 발표한 2차 건보 종합계획의 올해 시행계획안인 △필수의료 공급 및 정당한 보상 △의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 △건강보험의 재정적 지속가능성 제고 △안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진방향 아래 15대 추진과제 및 75대 세부과제를 심의했다.

그 결과 건강보험의 안정적 재정 운영을 기반으로 필수의료 분야에 1조4000억원 이상을 올해 집중 투자함으로써, 의료개혁 4대 과제 등 의료개혁 대책을 차질없이 추진하기로 했다. 이를 위해 △분만‧소아‧중증응급 등 공급‧수요 부족 분야 보상 강화 1조1200억원+α(1분기) △중증‧필수의료 분야 보상 강화에 276억원+α(2분기) △중증 정신질환 분야 보상 강화에 500억원+α(3분기) △지역‧필수의료 공백 해소를 위한 대안적 지불제도 도입 확대를 위해 1500억원+α(4분기) 등을 지원하기로 결정했다.

1조원 이상이 투입되는 필수의료 분야에는 소아외과 수술‧처치, 상급종합병원 폐쇄병동 등 업무 강도가 높고 자원 소모가 많지만 상대적으로 저평가된 분야를 집중 인상한다. 이를 위해 지난해 의료기관 수익‧비용 및 제3차 상대가치 개편 영향의 분석, 패널병원 확대 등 수가 조정을 위한 비용조사‧분석을 실시하고, 올해 하반기쯤 결과보고서를 발표할 예정이다.

분만 인프라 유지와 중증소아 분야 인력‧시설 유지 등을 위한 공공정책수가를 도입하고, 진료량이 아닌 의료의 질과 성과 달성에 따른 차등 보상을 제공하는 ‘대안적 지불제도 6개 시범사업’을 추진한다.

의료격차 해소를 위해서는 지역의료기관의 역량을 강화한다. 이에 따라 정부는 국립대병원 등 3차병원의 역량을 강화하기 위해 시설‧장비 지원에 1114억원, R&D 투자 확대에 200억원 등을 지원하고, 필수의료 특화 지역병원 육성방안을 마련하기 위한 연구용역을 수행한다.  

또 만성기 진입 전 의료적 관리가 필요한 환자의 회복과 퇴원을 지원하기 위해 회복기 의료기관 체계를 도입한다.

초고령사회를 대비한 ‘환자분류체계 개선안’을 마련, 요양병원의 사회적 입원과 장기입원은 방지하고, 집에서 건강한 삶을 유지할 수 있도록 통합적 지원체계를 마련한다.

‘건강바우처 시범사업’은 전담조직을 구성하고, 사업모형을 마련해 내년도 시행을 검토할 예정이다. 취약계층을 위한 의료안전망도 개선한다. 소득 하위 30%에게는 본인부담상한액을 동결하고, 재난적 의료비의 지원방식 개선, 보험료 체납 시 체납처분을 완화하는 식이다. 중증‧희귀질환 치료제의 급여는 늘리고, 간호‧간병통합서비스 등을 통해 취약계층의 건강관리에 대한 재정적 부담을 완화한다.

반대로 의료서비스의 과잉 공급은 방지한다. 건강보험의 재정적 지속가능성을 제고하기 위해서다. 지역 내 병상과 장비 수를 적정하게 관리하고, 적정의료를 유도한다는 것. 특히 오는 7월부터는 연간 365회를 초과해 외래진료를 이용할 경우, 본인부담률을 90%로 상향하고 분기별로 의료이용에 대한 알림서비스를 제공한다.

연중 행위 급여 재평가를 실시해 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하고, 선별급여는 적합성평가위원회 평가를 강화해 등재 시부터 체계적으로 관리한다.

전체 의료기관을 대상으로 비급여 보고제도를 실시하고, 그 분석 결과를 연말에 공개하는 등 환자에게 불리한 비급여 선택 방지를 위한 정보 제공을 확대한다.

지역가입자의 재산보험료 공제 확대와 자동차보험료 폐지, 외국인 피부양자 자격기준 개선, 요양기관의 자격확인 의무화 등 건보의 소득 중심 부과체계를 개편하고 무임승차를 방지하기 위한 제도 개선은 계속 추진할 예정이다.

특히 정부는 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주기 위해 혁신적 의료기술의 개발을 지원한다고 전했다.

혁신신약의 경우, 경제성평가 수용 범위의 유연한 적용을 위해 신약의 ‘혁신성’을 구체화한다. 이를 위해 연구개발 비중이 높은 제약사가 개발하는 신약은 약가를 우대하고, 위험분담제 적용 대상을 확대한다.

혁신기기는 평가유예 대상과 기간을 늘리고, 혁신의료기기의 의료현장 선사용 기간을 확대한다.

공급 안정을 위해서는 국산원료 사용 국가필수의약품의 약가 우대 근거를 마련하고 △수급불안정 의약품의 신속약가 인상절차 마련 △공급부족 치료재료 선정 및 모니터링 체계 구축 등을 추진한다.

코로나19에 대한 건보 적용에도 변화가 생긴다. 다음달 1일부터 코로나19 위기단계가 ‘경계’에서 ‘관심’으로 하향됨에 따라 코로나19 유증상자에 대한 진단·치료 중심으로 건강보험을 적용한다는 것이다.

코로나19 확진자에 대한 격리 기준이 제4급 감염병인 인플루엔자 수준으로 완화됨에 따라 코로나19 감염증을 일반적인 격리실 급여기준에 추가해, 확진자 중 격리 치료가 필요한 환자에 대해 건강보험을 적용한다.

코로나19 대응을 위해 한시적으로 운영한 격리실 입원료, 감염예방관리료, 이동식 격리병상 및 분만·수술 격리관리료 등은 다음달 1일 일괄 종료한다. 대신 무증상 고위험군 환자에게 실시하는 선별검사가 ‘의무’에서 ‘권고’로 전환되는 등 방역조치 완화에 따라 코로나19 진단·검사에 대한 건강보험 지원도 치료를 위한 검사에 집중한다.

유증상자에 대한 치료제 처방 목적의 검사나 빠른 의사결정이 필요한 응급실·중환자실 및 의료취약지역 소재 요양기관에 내원한 환자에 대한 건강보험 적용은 유지하는 한편, 코로나19 관련 증상이 없는 환자, 감염취약시설 입소자, 보호자·간병인 등에 대한 검사는 건강보험 지원을 종료한다.