"자율점검제, 병원·약국 '차액만 환수' 메리트"

성실자율점검기관 기준은 논의 통해 구체화…이달 말 한방 대상 2차 시범사업도

도입을 앞둔 '요양기관 자율점검제'가 병원·약국의 행정 부담·현지조사 두려움을 덜 수 있고, 차액만 환수한다는 점에서 이득이 있다고 강조됐다.

보건복지부 홍정기 보험평가과장은 지난 16일 전문기자협의회와 브리핑에서 최근 행정예고를 통해 도입을 알린 '요양·의료 급여비용 자율점검제'에 대해 이 같이 소개했다.

자율점검제는 착오 등 부당청구를 사전에 통보해 자율적으로 시정하고 대상 기관의 현지조사를 줄이는 제도로, 운영기준 행정예고(5월 16일 ~ 6월 5일) 이후 하반기중 본격적으로 실시된다.

홍 과장은 "의료계에서 복지부 현지조사나 건강보험공단의 방문확인이 중복되고, 착오에 대한 부당청구가 상당 수 있는 것으로 파악되고 있다"며 "이런 부분을 자체적으로 신고하면 환수는 하겠지만 행정처분을 면제해주는 제도를 도입하려 한다"고 말했다.

이어 "모든 분야에서 자율점검을 하라는 것이 아니다"라고 전제하면서 "건강보험심사평가원에서 청구오류가 의심되는 부분이 있으면 이를 요양기관으로 전달하고 각 기관에서 자율점검으로 잘못 청구된 것을 신고하는 시스템"이라고 설명했다.

건강보험심사평가원 도재식 급여조사실장은 "자율점검제는 심평원의 부당청구 감시 시스템과 빅데이터, 최근 청구자료까지 망라한 영역에서 모두 검증해 요양기관에서 통상적으로 행해져 다빈도로 지적된 착오청구사례를 요양기관에 통보해주면 스스로 점검해 착오를 인정하고 고치는 것"이라고 기전을 설명했다.

예를 들어, 치과에서는 '파노라마 촬영+하악골 청구'로 이른바 '세트 청구'라고 불리는 것이 존재하는데, A치료행위를 해 놓고, 청구 시 B와 C를 함께 청구토록 의료기관 내부에서 자동으로 세트화해 청구하는 경향이다.

한방 부황술의 경우, 수가가 시술방법 난이도에 따라 세가지로 구분돼 있으나 세트화 시켜 수가를 높여 받는 사례가 확인되기도 한다.

이러한 내역을 통보받은 요양기관은 직접 점검해 착오를 확인하고 고치도록 한다는 것.

복지부는 도입에 앞서 1차 시범사업을 통해 치과영역에서 착오청구 가능성이 높은 171개 기관에 대해 자율점검이 가능토록해 효과를 확인했다는 것이다.

시범사업에서는 모든 기관에서 부적절한 청구를 신고했으며, 통보되지 않은 기관도 관련 내용을 받아 착오청구를 신고한 사례가 발생했다는 것.

1차 시범기간 동안 환수규모는 약 1억3천만원으로 하반기에 환수할 예정이다.

환수액과 관련해 홍정기 과장은 "금액이 크다면 분할납부할 수 있도록 할 예정으로, 제도운영 시에도 고민해서 반영할 것"이라며 "이번 제도는 완전환수됐어야 할 부분이 '차액만 환수하는 것'이라는 점을 강조하고 싶다"고 말했다.

복지부는 이달 말부터 6월까지 한방분야 기관을 대상으로 2차 시범사업을 진행할 예정으로 관련 협회와 협의회 기관 안내를 통해 진행한다.

또한 복지부는 시범사업 등을 거치면서 자율점검제의 본격적인 시행을 위한 조건과 성실자율점검기관 선정(면제대상)에 대한 구체적 기준을 마련해 나간다는 계획이다.

홍 과장은 "가장 많이 착오가 어떤것인지를 파악하기 위해 각 협회와 논의를 하고 있다"며 "성실자율기관 선정은 특정 분야·청구항목을 미리 정해 요양기관에 전달하고 이에 맞춰 진행할 것"이라고 설명했다.

이어 "구체적으로 어떤 항목이 성실/불성실인지 메뉴얼을 만들지는 않았지만, 시범사업을 해 보니 심사청구 들어온 부분을 보고 이정도면 성실히 했다고 판단할 수 있는 내용들이 보였다"고 부연했다. 

홍 과장은 "누수재정절감 효과는 2~3천억 정도의 효과를 전망했으나, 실제 그럴지는 확인해봐야 알 것"이라며 "재정누수 예방도 목적에 포함돼 있긴 하지만, 우선 요양기관이 가진 행정적 부담이나 현지조사에 대한 두려움, 고시변화에 따른 행정적 착오를 바로잡는게 핵심"이라고 강조했다.