[인터뷰] 최강운 영남대병원 심장내과 교수

심장질환 치료, 생활습관교정- 약물치료- 중재시술 3단계 거쳐

최강운 교수 

심장질환은 전세계적으로는 첫번째 사망원인이며 우리나라에서는 2018년 폐렴을 제치고 인구 10만명당 62.4명의 사망원인인 심장질환의 주요 원인이다. 심장질환에 의한 사망은 지난 10년간 꾸준한 비율로 증가하여 2012년 뇌혈관 질환의 사망률을 추월하였고, 현재 악성 신생물에 이어 2위의 사망원인이다. 심장질환의 예방과 진단에 대해 영남대병원 심장내과 최강운교수의 도움말을 통해 정리해 본다.
 

최강운 교수는 영남대학교 의과대학과 동대학원 졸업(의학박사)했으며 연세대학교 세브란스 심장혈관병원 임상연구조교수 동국대학교 경주병원 심장혈관내과 조교수를 거쳐 현재 영남대학교 의과대학 심장내과 교수로 재직중이다. 최 교수는 대한혈관학회 부총무, 대한심혈관중재학회 중재시술인증의, 심근경색연구회 홍보위원을 맡고 있다. <편집자>

허혈성 심장질환의 정의에 간략하게 설명 부탁드립니다.

심장질환(허혈성 심질환)의 병인은 관상동맥내의 죽상경화판의 병리적인 지행에 따라서 결정이 된다. 관상동맥내의 죽상경화판이 점점 진행되는 과정은 대부분 만성적이며 안정적인 상태로 오래 지속이 된다. 이러한 진행과정은 생활습관교정,약물치료,중재시술 등에 의하여 늦추거나 더욱 안정화시키는 것이 가능하다. 그러나 관상동맥내의 죽상경화판은 때때로 갑작스러운 파열이나 부분적인 미란이 발생하기도 하는데 이는 급성 관동맥 증후군의 원인이 되게 된다. 이렇게 관상동맥내 죽상경화판의 안정도는 개개인에 따라 상당히 차이가 생기게 되며, 이에 따라 다양한 임상소견으로 심장질환은 나타날 수 있다. 
이러한 점을 고려하여 2019년 유럽 심장학회진료지침에서는 관상동맥질환을 급성 관동맥 증후군(ACS, Acute coronary syndrome)과 만성 관동맥 증후군(CCS, Chronic coronary syndrome)으로 나누어 설명하고 있다. 급성 관동맥 증후군은 심근괴사가 빠르게 진행하여 주로 응급 중재시술이 필요한 ST분절상승 심근경색증(STEMI)과 입원치료 및 중재시술을 요하는 비ST분절상승 급성관동맥 증후군(NSTE-ACS)으로 분류할 수 있다. 
만성관동맥 증후군은 과거 안정형 심장질환(Stable ischemic heart disease, SIHD), 안정형 관상동맥 질환(Stable coronary artery disease, stable CAD) 그리고 안정형 협심증(Stable angina)을 대체하는 단어로 새로이 정의되었다.

허혈성 심질환을 일으키는 주요 병인은 무엇인지요

1879년 LudvigHektoen에 의하여 심근경색증을 일으키는 관상 동맥 혈전증이 관상동맥의 2차적인 경화성 변화에서 기인할 것이라고 예측한 이후로 자세한 병인을 밝히기 위하여 많은 연구와 노력들이 있었다. 심장질환의 주요 병인은 죽상경화판 생성 및 발달에 있다. 죽상동맥경화증은 관상동맥의 만성적인 염증으로 생각되며, 수십년에 거쳐 산화스트레스,흡연, 고혈압 그리고 이상지질혈증 등의 위험인자로 초래되는 염증에 의하여 발달한다. 특히 이 과정은 단핵구의 투과성을 증가시키고 혈관내막(intima)에서 대식세포 및 거품세포로 변하여 지질세포들을 탐식하게 된다. 이러한 염증과 생화학적인 혈관내막의 변형은 혈관내피세포와 혈관 평활근세포의 증식을 일으키고, 죽상경화판의 발전 및 죽상경화판 위에 섬유질 캡을 형성하게 된다.이렇게 형성된 혈관내의 죽상경화판은 혈액의 흐름이 제한되는 협착증을 유발하거나 (만성 관동맥 증후군)일시적 혹은 영구적인 혈류 제한을 만드는(급성 관동맥 증후군)혈전을 유발함으로써 여러 임상 증상으로 나타난다.
죽상동맥경화증에서 LDL 콜레스테롤은 중요한 원인으로 잘 알려져 있다. 이러한 증거로는 혈장으로부터 LDL 콜레스테롤 수용체의 유전적인 결함이 생겼을 때 심한 죽상동맥경화증이 일어나는 것이 있다. 또한 LDL-콜레스테롤 수치가 낮은 일부 동물들은 죽상동맥경화증이 발견되지 않는다. 마지막으로 LDL-콜레스테롤이 낮은 수치를 유지하는 집단에서의 죽상동맥경화증은 매우 미미하다는 것이다. 이에 LDL-콜레스테롤을 낮추는 것을 목표로 하여 LDL-콜레스테롤과 수용체의 경로에 대한 연구가 1985년 노벨 생리의학상을 받게 된다. 이 경로에 대한 이해로 만들어진 HMG-CoA 환원효소 억제제인 스타틴은 심장질환의 위험도를 낮추는 매우 중요한 치료제가 되었으며, 심장질환의 치료의 근간이 된다. 또한 이러한 두 병인에 영향을 줄 수 있는 위험인자로는 흡연,당뇨,고혈압,이상지질혈증,과체중 혹은 비만 등이 있다.

심장질환의 주요증상은 어떻게 나타나는지요?

허헐성 심질환에서 가장 대표적이고 특징적인 증상은 가슴이 아픈 증상이다. 주로 앞가슴중앙부위에서 둔탁한 통증이 생기고목, 양쪽 어깨 그리고 팔 쪽으로 아픈 것이 가장 전형적인 통증의 예이다. 환자들이 통증을 표현하는 방식은 다르지만 “쥐어짜는 듯한” “무거운것이 누르는듯한” 같은 통증을 호소한다. 특히 이전에 중재시술을 받았던 환자들에게서는 이전 이벤트에서 경험했던 비슷한양상의 통증이 발생하는 경우도 양성예측도가 높은 증상이다. 이러한 통증의 발생은 급성 관동맥 증후군과 만성 관동맥 증후군 간에서 서로 양상이 다르다. 급성 관동맥 증후군은 휴식 혹은 안정시에도 30분이상 통증이 오래 지속되거나 아주 약간의 활동에도 통증이 발생한다. 또한 급성 관동맥 증후군에서는 짧은 시간 동안(24시간)흉통의 양상이 변화하는 경우도 있다. 대부분의 환자의 경우 지속되면서 호전되지 않는 통증으로 응급실로 내원하는 경우가 가장 많다.
만성 관동맥 증후군에서는 이러한 통증들이 휴식시에는 나타나지 않다가 운동이나 심리적 스트레스 등에 의하여 유발되는 것이 특징이다.환자들은 주로 “등산을 할 때 통증이 생기고, 조금 앉아서 쉬면 좋아지는” 양상의 통증을 호소한다. 그러나 때때로는 식사후에 통증이 생기거나, 무거운 것을 들 때 통증이 생기기도 한다. 다양한 양상으로 통증이 나타나지만 대부분 휴식 시 5분 이내에 통증이 사라지고, 설하 니트로글리세린 같은 약물로 증상이 개선되는 것으로 감별이 가능하다.
    
심장질환의 진단은 어떤과정을 통해 진행되는지

심장질환의 진단은 증상의 확인과 병력청취로 시작한다. 특히 증상에 대한 자세한 문진을 통해서 급성 관동맥 증후군과 만성 관동맥 증후군을 감별할 수 있기에 이과정은 중요하다.위에 언급한대로 지속적인 통증이 방사통을 동반할 때는 급성 관동맥 증후군으로 평가하여 만성 관동맥 증후군과는 다른 진단과정을 거치게 된다.
급성 관동맥 증후군의 진단은 안정상태에서 20분이상의 지속되는 통증, 새로이 발생한 전형적인 흉통, 만성 관동맥 증후군 환자에서 이전보다 더 악화되는 통증 그리고 최근 심근경색 치료 이후 발생한 흉통의 경우 우선시 고려되어야 한다. 이러한 환자가 응급실에 도착했다면 10분안에 심전도가 촬영되어야 하며, 심장 트로포닌 수치를 포함한 혈액검사를 시행하게 된다.심전도상의 ST분절 상승이 있다면 바로 응급 심혈관 조영술을 고려하며, ST분절 상승이 없는 경우라도 전형적인 증상과 심장 트로포닌 수치 이상이 같이 관찰된다면 심혈관 촬영술을 시행할 수 있다.

만성 관동맥 증후군의 진단 알고리즘은 어떻게 구성되는지

증상과 병력청취를 통하여 먼저 급성 관동맥 증후군이 아닌지 먼저 살펴본다. 심전도,혈액검사,흉부 엑스선촬영, 심초음파를 시행하여야 한다. 특히 심초음파는 좌심실 수축기 기능을 확인할 수 있으며, 이는 향후 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 요소이다. 만약 심초음파상에서 좌심실 수축기 기능의 장애가 있는 경우 (좌심실 구혈률<40%)에는 먼저 심부전 치료 지침에 따라 먼저 평가와 치료를 하고, 심혈관 촬영술 혹은 심혈관 CT를 시행하게 되어 추가적인 치료가 필요한지 평가한다. 심초음파상에서 좌심실 수축기 기능 장애가 없는 경우환자의 병력청취를 토대로 관상동맥질환의 가능성이 아주 높고 심한 전형적인 증상이 있다면 바로 심혈관 촬영술을 시행할 수 있다. 반대로 병력청취를 토대로 관상동맥질환의 가능성이 아주 낮다면 심혈관 CT를 시행하여 볼 수 있다. 심혈관 CT는 검사의 특이도가 85%가량 되기에 음성결과를 확인하였을 때 더 이상의 평가가 필요 없다는 장점이 있다.
병력청취를 통하여 관상동맥동맥질환의 가능성 있다고 판단되면 과거에는 운동부하 심전도 검사를 가장 먼저 시행하도록 되어 있었다. 그러나 2019 유럽심장학회 진료 지침에서는 운동부하 CMR, 운동부하 심초음파,심근단층영상 (심근 SPECT), 심근 PET/CT 같은 검사를 우선 시행하도록 하고 있다. 환자가 이러한 검사를 받기 어려운 경우에서만 시행하도록 진료지침이 변경되었다.

허혈성심질환의 치료는 주로 어떤 방식과 과정을 통해 이뤄지는지

심장질환의 치료는 크게 생활습관교정,약물치료,중재시술로 나누어 생각해 볼 수 있다. 생활습관교정의핵심 요소는 금연, 식이, 운동, 체중감량 등이다. 금연은 만성 관동맥 증후군 환자에서 36%가량의 사망률 감소를 보여주는 아주 효과적인 생활습관교정이다. 특히 단순히 환자에게 금연을 하라고 설명하고 끝나는 것이 아닌, 적극적인 약물치료(니코틴 대체약물)를 고려하고 행동교정, 전화방문 등의 적극적인 개입을 요구하고 있다. 이에 외래진료때마다 금연을 하였는지를 다시 평가하고 도움이 필요할 시 개입을 적극적으로 하라도 권고하고 있다. 
식이의 경우는 식단에 야채, 통곡물, 과일의 비율을 높이도록 하고 전체 섭취 중 포화지방량의 비율을 10%이하로 줄이도록 하는 것이다. 이에 일주일당 알코올 섭취 주당 100g이하(소주 1.7병, 약 12.5잔)로 제한하고 있다. 2018년 599912명에 대한 메타 분석을 통하여 주당 100g미만에서는 총사망률 변화없이 100g에 가까울수록 심장질환의 빈도는 감소하나 심부전,부정맥,고혈압성 질환,뇌졸중의 빈도는 점점 증가하는 것으로 되어 있어, 더 이상의 적당량(혹은 소량)알코올 섭취는 권장되지 않고 있다. 운동의 경우는 일주일에 최소 5일 이상 매일 30~60분가량의 중등도 이상의 운동을 할 것을 권장하고 있다.10체중 감량의 경우에는 BMI기준으로 25kg/㎡이하의 몸무게를 유지할 것을 권고한다. 심장질환에서의 약물치료는 허혈성 흉통의 증상과 운동시 심근허혈을 줄여주고,향후 심혈관계이벤트(심근경색 등)을 낮추는데 목적이 있다.