[진단과치료] 협심증의 치료 원칙, 약물 선택과 침습적 중재요법

노지웅 교수 <용인세브란스병원 심장내과>

[개요]
협심증(Angina pectoris)은 관상동맥의 협착이나 폐색으로 인해 심장 근육이 요구하는 산소 공급이 충분히 이루어지지 않아 발생하는 일시적인 심근 허혈 상태를 의미한다. 이 질환은 심혈관계 질환 중 가장 흔하게 접하게 되는 형태로, 노인 인구의 증가와 더불어 유병률이 꾸준히 상승하고 있으며, 개원가에서 일차적으로 접하는 주요 질환 중 하나이다. 협심증은 급성 심근경색과 같은 심각한 심장 사건의 전단계로 간주될 수 있어 조기 진단과 치료가 무엇보다 중요하다. 

안정형 협심증, 불안정형 협심증, 변이형 협심증의 크게 세가지로 분류되며 안정형 협심증은 운동이나 활동시등 심장이 부담되는 상황에 가슴 통증이 발생하며 쉬면 좋아지는 경우로 증상이 비교적 규칙적이며 예측 가능하다는 특징이 있다.

안정형 협심증을 진단과 치료 없이 지내다 보면 병이 진행하여 어느 순간 가만히 있을 때도 통증이 생기는 경우 이를 불안정형 협심증이라고 한다. 또한 술, 날씨와 연관되어 특히 술먹은 다음날, 추운 아침에 혈관 수축으로 가슴통증이 규칙적으로 생긴다면 변이형 협심증을 의심해볼 수 있다. (그림1 참조) 치료의 주요 목표는 증상 완화와 심각한 심혈관 사건 예방이다. 본 원고에서는 협심증의 병태생리, 진단 전략, 최신 영상 기법, 치료 원칙, 약물 선택과 침습적 중재요법까지 다각도로 살펴보고자 한다.
 

<그림1> 협심증의 종류와 증상

 

[1. 병태생리] 
협심증은 주로 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 담배등으로 인하여 생긴 혈관의 찌꺼기 즉 죽상경화로 인한 관상동맥 협착으로 인해 발생한다. 죽상경화는 염증, 지질 침착, 섬유화 과정을 통해 점진적으로 혈관 내강을 좁히고 혈류를 제한하게 되며, 이에 따라 운동 시나 스트레스 상황에서 심근의 산소 공급이 수요를 따라가지 못해 허혈 및 증세가 발생한다. (표1) 특히 안정형 협심증은 죽상경화반이 비교적 안정된 상태로 존재하면서 반복적으로 동일한 자극에 의해 증상이 유발되는 것이 특징이다. 그런 죽상경화반이 진행하여 터지면서 혈전이 생기고 이에 따라 가만히 있어도 가슴통증이 유발되는 경우를 불안정형 협심증이라고 한다. 이 외에도 관상동맥 연축 (변이형 협심증), 미세혈관의 혈류변화로 인한 협심증, 내피기능 장애 등이 비정형적인 형태의 협심증을 유발할 수 있다. 그밖에 산소 요구량이 증가하거나 산소 공급량이 감소되는 상황에서도 협심증과 같은 증상이 일어날 수 있으니 꼭 감별이 필요합니다.

<표1.> 협심증의 단계별 특징 

단계	특징
초기 병변	LDL의 내피 투과 및 산화
염증 유입	대식세포 유입 및 거품세포 형성
플라크 형성	섬유모세포, 평활근세포 증식 및 섬유화
플라크 파열	혈전 형성

<표2.> 허혈을 유발하거나 악화시킬 수 있는 상태 

[2. 임상증상 및 병력청취] 
가장 전형적인 증상은 가슴 중앙에서 왼쪽 부위의 조이는 듯한 통증으로, 대개 운동 중 발생하며 휴식 시 호전된다. 방사통은 주로 좌측 어깨, 팔, 턱, 목, 등 부위로 나타나며, 흉통 이외에도 호흡곤란, 피로감, 소화불량과 같은 비전형적인 증상을 호소하는 환자도 많다. 특히 여성, 고령자, 당뇨병 환자에서는 비전형적인 증상이 흔하여 병력 청취의 정확성이 진단에 큰 영향을 미친다. 전형적 협심증은 (1) 운동 또는 정서적 스트레스로 유발되고, (2) 가슴 압박감 혹은 조이는 듯한 통증이 있으며, (3) 휴식이나 질산염으로 호전되는 3가지 기준을 모두 만족한다. 하나 또는 두 가지 조건만 만족하면 비전형적 협심증, 모두 해당되지 않으면 비심인성 흉통으로 간주한다.

[3. 진단적 접근]
1.기본 검사:
•    12유도 심전도: 허혈 소견(ST 분절 하강, T파 역위 등)을 확인. 
다만 협심증 환자의 절반 이상의 환자에서 정상 소견을 보일 수 있다.
•    흉부 X-ray: 심장 비대, 폐울혈, 대동맥 박리와 같은 감별 질환을 평가.
•    혈액검사: 공복 혈당, 지질 프로파일 (Total cholesterol, LDL, HDL, TG), 당뇨, 신기능, 갑상선기능, hs-CRP, BNP, CK-MB, troponin 등 동반질환 및 위험인자 평가에 필수적.
2.운동부하 심전도:
•    Bruce protocol에 따라 시행되며, 운동 시 ST 분절의 변화, 심전도 변화, 혈압 반응 등을 종합적으로 평가.
•    민감도는 70%내외, 특이도는 80%내외로, 특히 중등도 위험군에서 유용하다.
•    고위험군 소견: 운동 중 ST 분절 ≥2mm 하강, 운동 중 혈압 감소, 심실성 부정맥 발생 등.
3.심초음파:
•    협심증 환자에서 국소 벽운동 장애를 평가하며, 좌심실 기능, 판막질환, 심근질환의 감별에도 유용하다.
•    부하 심초음파(운동 또는 도부타민 사용)는 관류 결손 확인에 효과적.
4.관상동맥 CT (CTCA):
•    민감도 95%, 음성 예측도 99%로 우수한 해부학적 검사법.
•    64채널 이상 다중 검출기 CT는 중등도 위험 환자에서 특히 유용하며, 고해상도 영상으로 석회화 병변, 협착의 위치, 정도를 정밀하게 평가 가능.
5.관상동맥 조영술:
•    침습적 검사로서, 약물 치료에도 증상이 조절되지 않거나 관상동맥 CT의 calcification으로 인하여 CT로만으로 정확한 병변 협착의 판단이 힘든경우, 좌주간지병변, 분지병변 등 고위험 해부학적 병변이 의심되는 경우 시행된다.

 

[4. 위험도 계층화] 
환자의 증상, 심전도, 영상검사 결과를 종합하여 저위험, 중간위험, 고위험군으로 분류한다. 고위험군은 다음과 같다:
•    좌주간지 병변 또는 삼혈관 질환
•    좌심실 기능 저하 (LVEF < 40%)
•    심한 허혈의 심전도 변화 소견이 있는 운동부하 검사 결과
•    반복되는 협심증 증상과 약물로 조절되지 않는 환자에게는 조기 침습 전략 (관상동맥 조영술 및 필요시 PCI 또는 CABG)이 권고된다.

[5. 치료 전략] 
ABCDE 원칙에 기반한 비약물적 및 약물적 치료가 핵심이다.
1.A - Aspirin and Antianginal Therapy:
•    Aspirin 100–300 mg/day는 심근경색 및 심혈관 사망 위험을 유의하게 감소시킨다. Clopidogrel은 아스피린 금기 시 또는 병합요법 시 사용된다.
•    Antianginal: 베타차단제, 칼슘채널차단제, 질산염 제제가 증상 조절에 사용된다.
2.B - Beta-blockers and Blood Pressure:
•    베타차단제는 HR을 감소시켜 산소 요구량을 줄인다. 심근경색 병력이 있는 환자, 고혈압 환자에서 1차 선택 약물이다.
•    혈압 목표는 < 130/80 mmHg.
3.C - Cholesterol and Cigarette smoking:
•    고용량 스타틴 요법은 협심증의 주요 예후를 개선시킨다. 최근에는 스타틴의 용량을 줄이면서도 에제티미브를 사용하여 스타틴의 부작용을 최소화하는 전략이 많이 사용되며  LDL-C 목표는55 mg/dL 미만이다. 만약 스타틴, 에제티미브로 목표 LDL수치에 못 이르는 경우 PCSK9 inhibitor주사제의 사용도 고려해볼 수 있겠다. 
•    흡연은 모든 심혈관계 위험인자를 악화시키므로 반드시 금연하도록 지도해야 한다.
4.D - Diet and Diabetes:
•    지중해 식단을 포함한 저포화지방, 고섬유 식단 권고.
•    당뇨 환자는 HbA1c <7%를 목표로 조절하며, SGLT2 억제제 또는 GLP-1 유사체는 심혈관 보호 효과를 입증받았다
5.E - Education and Exercise:
•    환자 스스로 질병을 이해하고 조절할 수 있도록 교육.
•    중요한 약물 치료를 거르지 않고 유지 
•    주 3회 이상 30분 이상 유산소 운동 권고.

[6. 침습적 치료]
1.PCI (경피적 관상동맥 중재술):
•    약물 치료에 반응하지 않을 때 시행.
•    New generation drug eluting stent (약물방출 스텐트)의 보급으로 재협착률 감소.
2.CABG (관상동맥 우회술):
•    좌주간지 병변, 다혈관 질환, 당뇨 동반 고위험 환자에서 수술이 장기 예후에 유리한 것으로 알려져 있음.

<표3.> 협심증의 치료 

 

<그림 2.> 협심증의 침습적 치료 

[결론] 
협심증은 흔히 접할 수 있는 만성 심혈관 질환이며, 증상 인지부터 진단, 약물치료, 침습적 중재에 이르기까지 통합적 접근이 필요하다. 환자의 증상 양상과 위험도 평가를 바탕으로 맞춤형 진단 전략을 수립하고, 약물치료와 생활습관 교정을 기반으로 한 장기 관리가 중요하다. 특히 최근에는 영상 기법의 발전으로 조기 진단이 가능해졌고, 항혈소판제, 고지혈증제재, 심혈관에 이득이 있는 당뇨약의 효과에 대한 임상적 근거도 강화되고 있다. 개원가에서도 병력 청취와 기본적인 심전도 및 영상기법을 적절히 활용하면 상당수 환자의 협심증을 조기에 인지하고 적절한 치료를 시작할 수 있다.

 

<노지웅 교수 프로필>

노지웅 교수 

- 단국대학교 의과대학 whf 
- 가톨릭대학교 대학원(의학박사) 졸업. 
-가톨릭대학교 의과대학 성모병원 내과 전공의
-가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 순환기내과 임상진료조교수
(현)연세대학교 의과대학 용인세브란스병원 심장내과 교수.