약국 허위청구 신고하면 포상금 최대 1억

청렴위, 요양기관 실명공개..종합대책안 권고

약국 등 요양기관의 허위 부당청구에 대한 국민감시장치가 대폭 강화된다.

특히 진료비 허위 부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금·포상금을 최대 1억원 등 3∼5배 증액키로 했다.

또한 이들 기관에 대한 실명을 공개하는 한편 지금까지 과징금 처분 위주였던 제재를 관련자의 신분적 징계 및 형상고발 등의 처벌로 강화한다는 방침이다.

국가청렴위원회는 7일 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련해 이같은 내용을 복지부장관에게 권고했다고 밝혔다.

△국민 신고시 포상금 최대 1억원

이번 방안에 따르면 진료비 허위 부당청구에 대한 국민 감시활동을 크게 강화했다.

특히 현재 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 '진료내역통보' 제도를 진료비 청구가 이루어진 모든 국민을 대상으로 확대 시행(연1회 정기 통보)토록 했다.

지난 해의 경우 경우 현행 총 진료대상 1,785만 세대 중 23.3%인 417만 세대에 대해서만 우편이 송달돼 12만8천건이 적발돼 13억7천만원이 환수됐다.

또한 진료비 허위·부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금?포상금을 대폭 증액(3～5배)하여 국민과 내부신고를 활성화하기로 했다.

실제 보상금은 현행 500만원에서 2,500만원으로, 포상금은 현행 3,000만원에서1억원으로 증액했다.

아울러 허위 부당청구 행위 자진신고자에 대한 행정처분 감면 및 형사고발 면제 등의 제도를 도입해 실효성을 제고키로 했다.

△실명공개…업무정지 후 편법행위 방지

특히 청렴위는 위법행위 제재에 대한 실효성을 제고하기 위해 허위청구기관에 대해 실명을 공개토록 했다.

이를 위해 공개대상 정도(비율, 금액, 반복여부 등), 공개절차(행정처분 확정 후), 방법(언론 및 홈페이지), 공개내용(요양기관명, 위치, 진료과목 등)의 기준 마련 및 법령화를 진행하며 특히 현재 미국, 일본의 경우 진료비 허위청구기관의 실명을 공개하고 있어 이를 기준으로 삼을 계획이다.

또한 형사고발 대상 기준·절차 등에 대한 구체적인 규정을 마련, 향후 부실한 형사고발이 이루어지지 못하도록 했다.

예를 들어 고발기준은 허위청구 일정비율 이상, 허위청구액 일정금액 이상으로 하고 있다.

이와 함께 건강보험법 및 의료법 위반에 따른 업무정지처분의 장소적 효력을 승계토록 함으로써 업무정지 처분을 받고도 요양급여를 계속하는 편법사례를 방지하도록 했다.

지난해의 경우 업무정지 처분을 받은 28개 요양기관 중 21곳(75%)이 원 처분 대상자가 편법 운영한 것으로 드러났다.

또한, 행정처분 산정기준(월평균 부당청구 비율 및 금액)에 총 부당금액 규모를 반영토록 함으로써 처분의 적정성·형평성을 제고했다.

무엇보다 지금까지 허위·부당청구 적발시 과징금 처분 위주로 제재가 미약했던 국·공립요양기관에 대해서는 관련자의 신분적 징계 및 형사고발 등의 처벌로 강화하도록 했다.

△허위·부당청구 기준 및 근거 명확화

청렴위는 허위·부당청구 정의와 유형을 명료화·법령화하도록 함으로써 판정결과에 대한 예측가능성을 높이고, 요양기관과의 견해 차이를 해소함과 동시에 제재의 근거를 마련했다．

이와 관련 허위청구는 '실제 존재하지 않는 진료·조제행위에 대해 관련 서류를 위·변조하는 등 부정한 방법으로 진료비를 청구'한 것으로 정의했다．

허위청구 유형으로는 △입·내원(내방)일수 증일 및 허위청구 △비급여대상을 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 청구 △실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구한 것으로 제시했다．

또 부당청구는 '진료·조제행위는 실제 존재하나 관련 법령에서 정한 요양급여 및 진료수가 기준을 위반해 요양급여비용을 보험자·가입자 및 피부양자에게 청구'한 것으로 정의했다．

유형은 △복지부 고시 및 산정기준을 위반해 진료비용 청구 △의약품(재료대), 검사료 등 대체·초과 청구 △실제 사용량 등을 초과해 청구 △본인부담금 과다징수 등 △미근무 의료인력에 따른 진료비용 청구 등으로 구분했다．

△현지조사의 공정성·투명성 제고

우선 조사대상 기관 선정의 형평성 제고를 위해 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분 기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함시키도록 했다.

또 현지조사 대상 확대를 위해 '진료비확인요청제도'에 의한 환불건수 및 환불액을 기준으로 일정범위에 포함되는 요양기관은 모두 현지조사를 실시토록 하고, 민원발생 건수·부당청구 건수·부당금액 상위 요양기관에 대해서는 기획현지조사를 실시토록 했다．

 

한편 청렴위는 권고안에서 사회보장제도의 핵심 부분인 국민건강보험에 매년 건강보험료 및 상당한 규모의 국고가 지원되고 있으나, 진료비 허위·부당청구 등의 부정행위가 빈발해 재정수지 악화·보험료 인상의 원인이 되고 있다고 밝혔다．

또 △진료기록 조작을 통한 진료비 허위·부당청구 △의료인력 조작 및 무자격자 진료로 진료비 허위청구 △업무정지기간에 폐업 후 타인명의로 개설하여 계속 운영 △현지조사 대상기관임에도 조사 미의뢰 및 조사 미실시 등 진료비 청구관련 문제점이 개선되지 않고 있다고 설명했다．