심평원의 입원적정성 심사지연, 보험사기 적발 '걸림돌'?

생보업계 "심사 지연으로 수사 지지부진, 심사기준도 미흡" 심평원 "건보재정만으론 인력·예산 한계, 심사 철저히 이뤄져"

생명보험사에서 보험사기 의심 사례를 적발해도 건강보험심사평가원에서 심사가 지연돼 보험사기 수사가 지지부진하다는 지적이 나왔다.
 
보험사기방지특별법에 따라 수사기관은 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰해야 한다. 그러나 심사결과 회신에 약 2년이 소요되는 등 회신 지연으로 보험사기 수사가 신속하게 이뤄지지 않는다는 게 생명보험협회의 입장이다.   
 
현재 입원적정성 심사는 심평원에서만 가능하다. 하지만 신속한 수사가 이뤄지지 않기에 수사기관은 심평원 외에 외부 의료기관 의사 및 대한의사협회 등을 통해 직접 의료자문을 구하는 경우도 적지 않다.
 
생보사에서 관련 업무를 처리하는 한 담당자는 “심평원에 한 번 접수하면 2년이 걸리고 그 사이 경찰서에서는 담당이 바뀌는 경우가 많다”며 “심사 결과가 늦어서 타 의료기관이나 의협 등에 자문을 구하는 경우도 있는데 이 때 들어가는 비용도 무시할 수 없다”고 토로했다.
 
심평원 공공심사위원회는 의사 면허 취득 후 10년이 경과한 의과대학 및 의료기관 종사자 21인으로 구성돼 있다.
 
하지만 생명보험협회에 따르면 입원적정성 심사 업무는 의사면허를 취득 후 의료기관에 종사하는 의료인이라면 누구나 가능한 업무다.
 
생명보험협회 관계자는 “수사기관이 심평원 외에 종합병원 급 이상의 의료기관 및 경찰 자문의료단 등에도 입원적정성 심사를 의뢰할 수 있도록 특별법 상 심사기관을 확대할 필요가 있다”고 강조했다.
 
심사기준 부재도 문제라는 지적이다. 심평원은 수사기관으로부터 의뢰받은 진료기록부, 검사결과지 등을 근거로 진단명과 증상, 투약·처치 등의 진료내역, 의료기관별 입원기간 및 간격 등을 종합적으로 고려해 심사하고 있다. 다만 요양병원의 입원적정성 심사는 배제하고 있어 심사 효과가 반감된다는 게 생명보험 업계의 주장이다.
 
협회 관계자는 “심평원은 심사와 관련한 세부절차도 마련해야 할 것”이라고 강조했다.  
 
반면 심평원은 다소 억울하다는 입장이다. 수사기관이 제출한 많은 양의 진료기록을 심사직원이 일일이 확인해야 하고, 형사사건 및 법정진술 등과 연계된 업무 특성 상 더 신중한 검토가 필요하다는 것이다.
 
또 심사기준이 미흡하다는 생명보험 업계의 의견에도 동의할 수 없다고 말했다. 심평원에 따르면 공공심사위 소속 21인은 모두 각 분야별 전문가들이며, 심사 절차 역시 심사전문위원 심사, 자문회의, 공공심사위원회 등 여러 단계를 거친다.
 
심평원 관계자는 “입원적정성 심사에 필요한 인력이나 예산이 부족하지만 건보재정만으로 운영해야 하는 한계가 있어 심사비용에 대한 법적근거 마련을 위해 금융위, 경찰청 등과 지속적으로 협의 중”이라고 설명했다.