'5세대 실손보험'은 무엇인가...의료계 반발 이유는?

정부, 올해 말까지 출시 예고...비급여 적정 관리 급여도 본부금 확대..."중증 중심 보장성 강화" 양의계 "적정한 의료이용을 막는 불합리한 개악" 주장 한의계 "진료선택권 확대 위해 한의 치료 추가" 제안

정부가 올해 말까지 상품 출시를 예고한 ‘5세대 실손보험’과 관련해 의료계가 반대 입장을 피력했다. 사진은 기사 내용과 직접적인 관련이 없음. ©픽사베이

정부가 올해 말까지 '5세대 실손보험' 상품 출시를 예고하자, 양의계와 한의계가 모두 반발했다.

2일 정부가 발표한 '5세대 실손보험' 상품의 핵심은 △비급여 적정 관리와 △실손보험 개혁으로 비중증 본인부담률에 차등을 뒀다. 중증 중심 보장성을 강화하고 비중증 외래 본인부담률을 높인 것으로, 지난달 제8차 의개특위를 개최하고 발표한 '의료개혁 2차 실행방안'과 일맥상통한 내용이다.

구체적으로 살펴보면 급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.

예를 들어, 현재 급여 진료비가 10만 원일 경우 환자는 5만원(본부금 50%)을 내고 실손보험에선 1만 원을 차감, 4만 원을 지급하고 있는데, 5세대 실손보험에선 5만원(본부금 50%)의 50%인 2만5천 원을 지급한다는 것이다.

비급여 의료비도 비중증 분야는 보장 한도를 연간 1000만 원, 통원 시 일단 20만 원, 입원 시 회당 300만 원으로 제한하는 등 보장성을 낮추고, 자기부담률도 입원은 30%에서 50%로 외래도 최대 50%까지 올렸다.

과잉진료 우려가 큰 비급여 항목의 경우 관리급여를 적용하고 본인부담률을 95%까지 상향한다. 비중증, 비급여 치료의 자기부담률 비중을 높여 '의료 쇼핑'을 차단, 지역-필수의료에 더 많이 지원한다는 것으로 △도수치료 △체외충격파 △증식치료 등 근골격계 치료와 △미용주사 등 비급여 주사제 일부 및 미등재 신의료기술은 아예 실손보험 대상에서 제외했다.

대한의사협회와 대한한의사협회는 이같은 정부의 실손보험 제도 손질에 '반대' 입장은 같지만, 주장하는 바는 차이가 있다.

▲양의협, "적정 의료이용 막는 불합리한 개악"

대한의사협회는 실손보험사들이 부담해야 할 비용을 국민들에게 전부 전가시켜 재벌 실손보험사들의 이익만을 대변하는 불합리한 정책이라고 비판했다.

양의협은 앞서 지난달 19일 정부가 제8차 의개특위를 개최하고 발표한 '의료개혁 2차 실행방안'에 '공정 보상 확립을 위한 비급여 적정 관리 및 실손 보험의 합리적 개선' 내용이 담기자 즉각 반발했다.

양의협은 "과잉 우려가 큰 비급여라는 모호한 표현으로 환자별로 명확한 기준 설정이 어렵고, 환자별 횟수 등 일률적 기준 설정은 환자 진료권 침해 소지가 있다. 또 병행진료 관련 불필요한 급여 병행의 판단기준이 모호해 일선 의료기관에서 민원발생이 우려된다"고 전했다.

특히 중증도 분류가 제대로 이뤄지지 않은 상황에서 경증으로 분류된 환자들의 본인부담을 증가시키고 접근성을 저해시킬 소지가 있어 환자의 비용부담을 줄이기 위한 본래의 취지에 역행할 것으로 판단된다는 게 양의협의 주장이다.

또 이태연 실손보험대책위원회 위원장은 정부의 실행방안은 보험사 영향력을 강화하고 의료비 부담을 가중시키는 결과를 초래할 것으로 내다봤다.

이 위원장은 "환자의 진료를 위해 반드시 필요한 비급여 진료까지도 강화된 기준 적용으로 제대로 진료할 수 없는 상황을 초래해 궁극적으로 국민들의 건강권을 훼손할 것"이라고 우려했다.

▲한의협, "치료 목적 한의 비급여 보장 포함돼야"

대한한의사협회는 "국민이 아닌 보험사의 이익을 대변하고 있는 이번 5세대 실손보험 내용에 국민과 시민단체의 실망감이 크다"고 지적하며 "5세대 실손보험 개편이 실효를 거두기 위해선 '치료 목적의 한의 비급여' 보장이 반드시 필요하다"고 주장했다.

한방 비급여 치료는 현재 실손의료보험에서 제외돼 있다. 한방 급여 치료에 한해, 상해만 해당하는 1세대 실손보험을 제외하고 2,3,4세대 실손보험이 상당수 인정된다.

정부는 성공적인 '의료개혁'을 위해 5세대 실손보험 전환을 적극 유도한다는 방침이지만, 성패는 실손보험 갱신 의무가 없는 1세대와 2세대 초기(2013년 이전 가입, 약 1600만 명) 기존 가입자들의 유입에 달려있다. 2013년 이후 출시 실손보험은 갱신 의무 약관에 따라, 만기시 5세대 실손보험만 가입 가능하다.

한의협은 "5세대 실손보험에서 무조건적으로 혜택을 줄이기 보다는 현재 실손의료보험에서 제외돼 있는 치료 중 국민의 진료 선택권 확대 측면에서 필요한 것은 새롭게 추가하는 균형있는 조치가 필요하다"면서 한의 비급여를 제안했다.

이어 한의협은 "1세대와 2세대 초기 가입자들의 5세대 실손보험으로 유입을 위해 국민의 요구도와 만족도, 특히 고령층의 선호도가 높은 '치료목적의 한의 비급여' 항목을 포함시켜 자발적인 전환을 유도해야 한다"고 주장했다.