"'의약품 피해구제급여 진료비'도 보험급여 범위"

본인부담 초과금 환급시 피해구제 지급분 제외…제약사 재원이지만 지급주체 '국가'

의약품 부작용피해구제급여 중 진료비가 건강보험법에 명시된 '보험급여에 상당한 비용'에 해당된다는 법령해석이 있었다.

이를 근거로 복지부가 병원 및 환자에게 본인부담상한액 초과금액을 지급할 때 이를 제외하고 지급할 수 있다는 설명이다.

법제처(처장 김외숙)는 최근 보건복지부로부터 받은 문의에 대해 이 같이 회신했다.

복지부는 건강보험공단이 요양급여 수급자(이하 요양급여자)가 본인일부부담금 총액이 본인부담 상한액을 넘어 초과금액을 지급해야할 때, 요양급여자가 본인일부부담금을 다른 법령상으로 지급받았다면 이를 제외하고 지급해도 될 지를 물었다.

이에 해당되는 구체적인 사례는 '의약품 부작용 피해구제제도'로, 만약 타법령상 지급분 제외 후 지급이 가능할 때, 의약품 부작용 피해구제급여(이하 피해구제급여)도 여기에 포함되는지를 확인하려 한 것이다.

법제처는 복지부 질의에 대해 '제외 후 지급'이 가능하다고 답변했다.

건보공단이 요양급여자가 본인일부부담금을 다른 법령상 지급받는다면 이를 제외하고 지급할 수 있으며, 의약품 피해구제급여도 포함된다고 인정한 것이다.

법제처는 해당 질의와 관련 "국민건강보험법에서 '보험급여'의 의미를 명확하게 정의하고 있지 않기 때문에, 관련 규정내용과 입법 취지 및 사회의 일반적 통용 의미를 종합적으로 고려해 해석해야 한다"고 전제했다.

법령해석에 따르면, 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활에 보험급여를 실시해 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하는 것을 목적으로 한다.

또한 같은 법에서 '보험급여'는 요양급여, 선별급여, 본인부담상한액을 초과하는 본인일부부담금에 대한 환급, 요양비, 부가급여를 함께 규정하고 있는 점을 고려하면, 국민보건향상을 위해 국민 질병·부상에 대해 예방·진단·치료·재활에 돈이나 물품을 지급하는 것을 보험급여에 해당한다고 봐야한다고 해석했다.

공단부담금은 중증 질환자 진료비 부담으로 인한 경제적 부담을 경감하기 위해 요양급여비용 중 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과한다면 공단이 요양기관 또는 가입자에게 금액을 직접 지급하는 보험급여에 해당하기 때문에 '공단지급금 = 본인일부부담금 초과금액 - 다른 법령상 국가·지자체로 받은 보험급여 상담금액'이 성립할 수 있다는 설명이다.

특히 '피해구제급여'는 약사법 개정과정을 고려할 때 의약품안전관리원이 식품의약품안전처 위탁에 따라 의약품 피해구제사업 사무를 담당할 뿐, 피해구제급여 지급 주체가 국가로 봐야하기 하며, 피해구제급여 중 '진료비'는 건강보험법에 따른 요양급여로 보험급여에 포함되기 때문에 '보험급여에 상당하는 비용'이라고 판단했다.

또한 법제처는 피해구제급여가 의약품 제조·수입자(제약사)가 납부하는 피해구제 부담금으로 지급되므로, 국가가 지급하는 것으로 보기 어렵다는 의견은 타당치 않다고 평가했다.

피해구제급여는 의약품안전관리원장이 지급하는 것으로, 제약사는 법령에 따라 재원을 부담할 뿐, 이들이 직접 피해자에게 급여를 지급하는 것으로 보기는 어렵다는 이유에서이다.

한편, 이번 법령해석에서는 피해구제급여 지급범위 중 진료비 외에 △사망일시 보상금 △장애일시 보상금 △장례비에 관한 해석은 포함되지 않았다.

'의약품 부작용 피해구제제도'는 의료인·약사·소비자 등의 적절한 처방·조제·투약 등 정상적인 의약품을 사용했음에도 불구하고 부작용으로 사망 또는 입원할 경우 환자에게 보상금을 지급하는 제도이다. 2015년 사망에 대한 보상을 시작으로 2016년 장애‧장례, 2017년 진료비(급여), 올해 6월부터는 비급여 진료비까지 대상을 단계적으로 확대되고 있다.