요로상피세포암 치료, '시퀀싱 전략' 시대…장기 생존 위한 유지요법 역할 부각

항암화학요법-바벤시오 1차 유지요법-ADC 치료 전략, 임상·리얼월드데이터서 일관된 생존 근거 확인 국내 유일 1차 유지요법 급여 적용…후속 ADC 치료 급여 공백은 과제로 제시

요로상피세포암 치료 전략이 개별 치료제 중심에서 장기적인 치료 연속성을 고려한 '시퀀싱(Sequencing) 전략' 중심으로 변화하고 있다. 특히 1차 백금기반 항암화학요법 이후 면역항암제 유지요법을 시행하고, 이후 항체약물접합체(ADC) 치료로 이어가는 전략이 장기 생존을 높일 수 있는 치료 접근법으로 제시되면서 유지요법의 중요성이 더욱 부각되고 있다.

최근 발표된 장기 추적 임상연구와 각국의 리얼월드데이터(RWD)는 이러한 치료 전략의 임상적 유효성을 뒷받침하고 있으며, 국내에서는 유지요법 이후 후속 치료 단계까지 이어질 수 있는 치료 환경 마련이 과제로 제시되고 있다.

요로상피세포암은 대표적인 고령 환자 중심의 암종으로 알려져 있다. 자료에 따르면 환자의 약 86%가 60~80대에 해당하며, 고령 환자에서는 치료 효과뿐 아니라 독성 관리와 치료 지속 여부가 예후에 직접적인 영향을 미친다. 또한 초기 치료에 반응하더라도 재발률이 약 70%에 달하는 만큼, 단일 치료 성적보다 후속 치료까지 연결되는 장기적인 치료 전략의 중요성이 점차 커지고 있다.

이 같은 배경에서 주목받는 전략이 '항암화학요법(PBCT)-바벤시오(아벨루맙) 1차 단독 유지요법-ADC'로 이어지는 치료 시퀀싱이다. 유지요법은 단순히 질병 진행을 지연시키는 역할에 그치지 않고, 환자의 전신 상태를 유지해 이후 치료 기회를 확보하는 데 의미가 있다.

글로벌 허가 임상인 'JAVELIN Bladder 100(JB100)'의 38개월 이상 장기 추적한 연구 결과에 따르면, 질병이 진행되지 않은 국소 진행성 또는 전이성 요로상피세포암 환자에서 1차 백금기반 항암화학요법 시작 시점부터 전체생존기간 중앙값(mOS)은 29.7개월로 확인됐다. 특히 씨스플라틴과 젬시타빈 병용요법을 받은 환자에서는 mOS가 31개월까지 연장됐다.

연구에서는 장기 치료 지속 가능성도 확인됐다. 바벤시오 유지요법을 받은 환자의 약 80%는 치료 시작 후 2년 시점에도 적극적인 치료(active treatment)를 이어간 것으로 나타났다. 이는 장기간 독성 관리가 가능하면서 치료를 지속할 수 있는 전략이라는 점을 보여주는 결과로 제시됐다.

삶의 질 측면에서도 긍정적인 결과가 보고됐다. 동일한 임상연구에서 바벤시오 유지요법은 최적지지요법(BSC) 대비 독성과 질병 증상이 없는 기간을 평가하는 Quality-TWiST를 2배 이상 연장한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 유지요법이 생존기간뿐 아니라 치료 과정에서 환자의 삶의 질 유지에도 기여할 수 있다는 근거로 작용한다.

허가 임상 결과는 실제 진료 환경에서도 유사하게 확인됐다. 프랑스에서 시행된 AVENANCE 연구에서는 595명의 환자를 대상으로 분석한 결과, 항암화학요법 시작 시점부터 mOS가 26.5개월로 나타났다.

포르투갈 후향적 관찰 연구에서는 바벤시오 치료 시작 기준 mOS가 39.5개월로 보고됐으며, 일본 다기관 후향적 연구인 JAVEMACS에서는 바벤시오 치료 시작 기준 mOS가 31.8개월로 확인됐다. 국가별 리얼월드데이터에서도 허가 임상과 일관된 효과와 내약성이 확인됐다.

유지요법의 또 다른 의미는 '후속 치료 연결' 제시다. 바벤시오 유지요법을 통해 환자의 전신 상태를 안정적으로 유지함으로써 이후 치료 선택지를 확보할 수 있다는 것. 전 세계 83개 연구, 7000명 이상의 환자를 포함한 체계적 문헌고찰(Systematic Literature Review) 및 메타분석에서는 유지요법 이후 2차 치료로 이어진 비율이 21~100%로 분석됐으며, 실제 2차 치료에서 엔포투맙 베도틴(EV)이 사용된 비율은 10~88%로 나타났다.

프랑스 AVENANCE 연구에서는 이러한 치료 시퀀싱 전략의 효과가 보다 구체적으로 제시됐다. 1차 백금기반 항암화학요법 이후 바벤시오 유지요법을 시행하고, 2차 치료로 엔포투맙 베도틴을 사용한 환자군의 전체생존기간 중앙값은 41.5개월로 확인됐다. 반면 동일한 조건에서 2차 치료로 다시 백금기반 항암화학요법을 시행한 환자군의 mOS는 24.5개월이었다. 두 치료 전략 간 약 17개월의 생존기간 차이가 확인됐다.

일본 JAVEMACS 연구에서도 유지요법 이후 치료 연속성이 확인됐다. 바벤시오 치료를 받은 환자 가운데 73.7%는 2차 치료를, 56.9%는 3차 치료를 이어갔으며, 2차 치료에서는 엔포투맙 베도틴이 가장 많이 선택된 치료제로 조사됐다.

이 같은 근거를 바탕으로 국제 진료지침에서도 치료 시퀀싱 전략이 반영되고 있다. NCCN 가이드라인은 항암화학요법과 면역항암제 기반 유지요법을 순차적으로 시행한 환자의 2차 치료에서 엔포투맙 베도틴 단독요법을 'Category 1-A' 우선 권고요법(Preferred Regimen)으로 제시하고 있다.

(삽입 예정) 강릉아산병원 혈액종양내과 하석훈 교수는 ”백금기반 항암화학요법-바벤시오-ADC로 이어지는 치료 시퀀싱 전략은 같은 조건에서 2차 치료로 다시 항암화학요법을 받은 환자군 대비 전체생존기간을 약 1.7배 연장했으며, 글로벌 가이드라인에서도 유일하게 ‘Category 1-A’ 권고되고 있다”며 “반면, 1차 치료에서 ADC 병용요법을 사용한 환자는 2차 치료에서 동일 기전의 약제를 다시 사용하기 어렵고, 후속 단계의 표준 치료 전략 또한 정립되지 않았기 때문에 의료진과 시퀀싱별 장단점을 충분히 논의하여 최적의 치료 전략 수립해야 한다”고 조언했다.

국내 치료 환경에서는 유지요법과 후속 치료 간의 연계가 과제로 남아 있다. 바벤시오는 지난 2023년 8월부터 1차 백금기반 항암화학요법 이후 질병이 진행되지 않은 국소 진행성 또는 전이성 요로상피세포암 환자의 1차 단독 유지요법으로 건강보험 급여가 적용되고 있으며, 현재 국내에서 사용할 수 있는 유일한 급여 유지요법 옵션이다.

다만 유지요법 이후 ADC 치료를 연계하는 단계에서는 아직 급여 체계가 마련되지 않아 후속 치료 선택이 제한되는 상황이다. 이에 따라 글로벌 임상연구와 리얼월드데이터에서 확인된 '항암화학요법-바벤시오 유지요법-ADC' 시퀀싱 전략을 실제 진료 현장에서 구현하기 위해서는 유지요법 이후 치료까지 고려한 제도적 기반과 치료 환경 마련에 대한 지속적인 논의가 필요한 상황이다.