“비만, 숫자가 아니다”…BMI 넘어선 ‘임상적 비만’ 시대

체중 감소 넘어 심혈관·대사 위험 감소 중심으로 재정의 존 B. 뷰즈 교수 “얼마나 줄였는가보다 얼마나 건강해졌는가가 핵심” 임수 교수, BMI 한계 지적…‘임상적 비만’ 개념 부각 한국 환자 특성 반영한 새로운 치료 기준 필요성 제기

임수 분당서울대병원 내분비대사내과 교수(왼쪽)와 존 B. 뷰즈 노스캐롤라이나 의과대학 교수(오른쪽)가 약업닷컴과 인터뷰를 진행하고 있다. © 약업닷컴

비만 치료의 패러다임이 ‘체중 감소’ 중심에서 ‘질환 위험 감소와 장기 건강 회복’으로 빠르게 전환되고 있다. 특히 2026년 미국당뇨병학회(ADA) 진료지침 개정에서는 비만 치료의 목표를 단순한 체중 감량이 아닌 심혈관 질환과 만성 신장질환 등 주요 합병증 위험을 낮추는 ‘질병 관리’로 명확히 규정하면서, 비만을 하나의 만성 질환으로 재인식해야 한다는 요구가 더욱 커지고 있다. 이에 따라 비만을 외형적 문제로 접근하는 기존 인식에서 벗어나, 근거 기반의 치료 전략과 장기적인 관리 체계를 구축해야 한다는 필요성이 강조되고 있다.

이러한 변화의 중심에는 글로벌 임상 근거와 실제 환자 데이터를 기반으로 한 치료 전략의 재정립이 있다. 노스캐롤라이나 의과대학(UNC) 의과대학 존 B. 뷰즈 교수는 당뇨 및 대사질환 분야에서 세계적으로 인정받는 석학으로, ADA 가이드라인 개발에 깊이 관여해 온 인물이다.

그는 최근 비만 치료에서 체중 자체가 아니라 체중 감량을 통해 얻어지는 심혈관·대사 건강 개선이 핵심 목표로 자리 잡았다고 강조하며, 치료의 기준이 ‘얼마나 감량했는가’에서 ‘얼마나 건강해졌는가’로 이동하고 있다고 말했다.

분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수는 한국인 비만 환자 데이터를 기반으로 이러한 변화의 임상적 의미를 구체화하고 있다. 임수 교수는 BMI 중심 진단 체계의 한계를 지적하며, 과도한 체지방과 그로 인한 장기 기능 이상을 함께 고려하는 ‘임상적 비만(clinical obesity)’ 개념의 필요성을 강조했다. 특히 정상 체중 범위에 속하더라도 대사 위험이 높은 환자가 적지 않은 국내 현실을 고려할 때, 기존 기준만으로는 실제 치료 대상자를 충분히 포착하기 어렵다는 점을 지적했다.

약업닷컴은 최근 뷰즈 교수와 임수교수와의 인터뷰를 통해 비만 치료의 본질이 단순한 체중 감량이 아니라 환자의 대사 기능 정상화와 장기적인 건강 개선에 있다는 점을 조명했다. 이를 위해 글로벌 치료 원칙을 제시한 뷰즈 교수의 견해와, 국내 환자 데이터를 기반으로 한 임수 교수의 분석을 함께 살펴보며, BMI로 설명되지 않는 ‘임상적 비만’ 개념과 그 임상적 의미를 집중적으로 짚었다. 아울러 GLP-1 수용체 작용제를 중심으로 한 최신 치료 전략과 장기 치료 필요성, 그리고 고령 환자 관리와 사회적 인식 변화까지 논의하며, 국내 환자에게 보다 적절한 비만 치료 방향을 모색하고자 했다.

뷰즈 교수. © 약업닷컴

비만 치료 패러다임 변화
2026년 미국당뇨병학회(ADA) 진료지침 개정은 비만과 당뇨 치료 접근 방식에 있어 근본적인 전환점을 제시했다. 이번 개정의 핵심은 체중 감소 자체를 목표로 삼던 기존 패러다임에서 벗어나, 환자의 전반적인 심혈관·대사 건강 개선을 중심으로 치료 목표를 재정립했다는 점이다.

존 B. 뷰즈 교수는 “과거에는 체중을 얼마나 줄였는지가 치료의 핵심 지표였지만, 이제는 그 결과로 환자의 건강 상태가 얼마나 개선됐는지가 더 중요한 기준이 됐다”고 설명했다.

불과 5년 전만 하더라도 당뇨 치료에서 체중 관리는 주요 논의 대상이 아니었다. 효과적인 약물 치료 옵션이 제한적이었던 상황에서 체중 감소는 권고 수준에 머무르는 경우가 많았고, 실제 치료 전략에서도 중심적인 역할을 차지하지 못했다. 혈당 조절을 중심으로 한 관리 체계 속에서 체중은 부수적인 요소로 취급되는 경향이 강했다.

그러나 최근 3~4년 사이 치료 환경은 급격히 변화했다. GLP-1 수용체 작용제와 같은 새로운 약물의 등장으로 체중 감량이 현실적인 치료 목표로 자리 잡았고, 동시에 체중 감소가 혈당 조절을 넘어 심혈관 질환, 신장 질환, 간 질환 등 다양한 합병증 위험을 낮추는 데 기여한다는 근거가 축적됐다. 이러한 변화는 체중을 단순한 외형적 지표가 아닌 질병 조절의 핵심 변수로 재정의하는 계기가 됐다.

현재 ADA 가이드라인에서는 체중 관리가 혈당 조절, 심혈관 위험 관리, 신장 보호와 함께 당뇨 치료의 주요 축으로 포함된다. 이는 체중 관리가 더 이상 선택적 요소가 아니라 필수적인 치료 전략으로 자리 잡았음을 의미한다.

뷰즈 교수는 “체중 감량은 단순히 숫자를 줄이는 것이 아니라, 환자의 전반적인 건강 부담을 줄이는 과정”이라며 “혈압, 지질, 혈당, 염증 상태 등 다양한 지표가 동시에 개선될 수 있다”고 강조했다.

특히 이번 가이드라인에서는 체중 감량의 목표 자체가 재정의됐다. 과거에는 일정 수준의 체중 감소, 예를 들어 5% 또는 10% 감량과 같은 목표 수치가 강조됐다면, 이제는 이러한 수치보다 ‘건강 결과(outcomes)’가 더 중요한 평가 기준으로 제시된다. 동일한 체중 감량을 달성하더라도 환자마다 건강 개선 효과가 다르게 나타날 수 있기 때문에, 단일 지표로 치료 효과를 평가하는 데 한계가 있다는 인식이 반영된 것이다.

이와 함께 ‘질병 조절 치료(Disease Modifying Therapy)’라는 개념이 비만 관리에도 적용되기 시작했다는 점도 주목된다. 체중 감량을 통해 단순히 증상을 완화하는 수준을 넘어, 질환의 진행 자체를 억제하거나 위험도를 낮추는 방향으로 치료 목표가 확대되고 있다. 이는 비만이 더 이상 생활습관 문제로만 인식되는 것이 아니라, 적극적인 치료 개입이 필요한 만성 질환으로 재정의되고 있음을 보여준다.

뷰즈 교수는 “체중을 줄이는 것 자체가 목적이 아니라, 그로 인해 환자가 더 건강해지는 것이 핵심”이라고 거듭 강조했다. 실제로 일부 환자에서는 체중 감소가 크지 않더라도 심혈관 위험이 감소하거나 대사 지표가 개선되는 사례가 보고되고 있다. 이는 체중이라는 단일 지표에만 의존하는 접근이 치료 효과를 충분히 설명하지 못할 수 있음을 시사한다.

결국 이번 ADA 진료지침 개정은 비만 치료의 방향을 ‘얼마나 감량했는가’에서 ‘얼마나 건강해졌는가’로 전환시키는 데 초점을 맞추고 있다. 체중은 여전히 중요한 지표이지만, 그것이 치료의 최종 목표가 아니라는 점이 명확히 제시된 것이다.

임수 교수. © 약업닷컴

BMI 한계 그리고 임상적 비만
기존 비만 진단의 핵심 기준이었던 BMI에 대해서도 근본적인 재검토가 이뤄지고 있다. 뷰즈 교수는 “당화혈색소 7%와 마찬가지로 BMI 역시 모든 환자에게 동일하게 적용될 수 있는 절대 기준은 아니다”라고 지적했다. 실제로 같은 BMI를 가진 환자라도 대사 위험도는 크게 다를 수 있다.

임수 교수 역시 BMI 기준의 한계를 강조했다. 그는 “근육량이 많은 사람은 과체중으로 분류될 수 있고, 반대로 정상 BMI에서도 대사 이상이 나타나는 경우가 있다”며 기존 진단 체계의 문제점을 설명했다.

이러한 한계를 보완하기 위해 제시된 개념이 ‘임상적 비만(clinical obesity)’이다. 이는 단순한 체중이나 BMI 수치가 아니라 과도한 체지방과 그로 인한 장기 손상, 기능 저하, 대사 이상 등을 종합적으로 고려해 비만을 정의하는 방식이다.

특히 최근에는 ‘Adiposopathy’, 즉 지방 조직의 기능 이상이라는 개념이 부각되면서 비만을 단순 축적 문제가 아닌 질병 상태로 이해하는 흐름이 강화되고 있다.

국내 환자 데이터를 기반으로 BMI 기준과 임상적 비만 기준을 비교한 연구에서는 약 20~25% 수준의 진단 불일치가 확인됐다. 임수 교수는 “이 결과는 BMI 단독 기준이 과대 진단과 과소 진단을 동시에 유발할 수 있음을 보여준다”고 설명했다.

특히 운동선수와 같이 근육량이 많은 경우에는 실제 건강 상태와 관계없이 비만으로 분류될 수 있으며, 반대로 체중은 정상 범위이지만 체지방 비율이 높은 환자는 진단에서 제외될 수 있다. 이러한 문제는 실제 치료 전략에도 영향을 미칠 수 있다.

또한 연구에서는 비만 환자의 80% 이상에서 대사 증후군이 동반된 것으로 나타났다. 이는 과도한 체지방이 심혈관·대사 질환의 핵심 병인임을 보여주는 결과로 해석된다. 임 교수는 “체지방이 없는 상태에서 대사 이상이 발생한다면 다른 원인을 의심해야 한다”며 체지방의 중요성을 강조했다.

고령 비만 환자 치료 전략
고령 환자에서의 비만 치료는 일률적인 기준 적용이 어렵다는 점이 강조됐다. 임수 교수는 “신체 활동이 가능한 고령 환자는 체중 감량을 고려할 수 있지만, 기능 저하나 근감소 위험이 있는 경우에는 체중 유지가 더 적절할 수 있다”고 설명했다.

특히 일상생활 수행 능력(ADL)을 기준으로 환자의 상태를 평가하는 것이 중요하다. 스스로 기본적인 생활이 가능한 경우에는 적극적인 치료가 가능하지만, 그렇지 않은 경우에는 무리한 감량이 오히려 건강을 악화시킬 수 있다.

뷰즈 교수 역시 고령층 연구의 부족을 지적하며 “체중 감소보다 건강 결과 개선이 더 중요한 지표”라고 강조했다.

GLP-1 치료 효과
GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 receptor agonist)는 최근 비만 및 당뇨 치료에서 가장 주목받는 치료 옵션으로 자리 잡았지만, 그 효과를 어떻게 해석할 것인지에 대해서는 여전히 다양한 논의가 이어지고 있다. 단순히 체중을 감소시키는 약물을 넘어, 심혈관·대사 질환 전반에 영향을 미치는 복합적 치료제로서의 가능성이 제기되고 있기 때문이다.

뷰즈 교수는 세마글루티드의 대표적 임상 연구인 SELECT를 언급하며 “이 연구에서 위약 대비 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 사망 위험 감소가 확인됐다”고 설명했다. 이는 비만 치료제가 단순 체중 감량을 넘어 주요 임상 사건 감소로 이어질 수 있음을 보여주는 중요한 근거로 평가된다. 그러나 이러한 효과가 체중 감소에 의해 설명될 수 있는지, 혹은 약물 자체의 독립적인 작용인지에 대해서는 명확히 규명되지 않은 상태다.

뷰즈 교수는 “세마글루티드의 효과와 체중 감소는 밀접하게 연관돼 있지만, 두 요소를 완전히 동일한 것으로 볼 수는 없다”고 말했다. 실제로 일부 환자에서는 체중 감소가 크지 않음에도 불구하고 심혈관 위험이 유의하게 감소하는 사례가 보고되고 있으며, 이는 약물이 체중 감소 이외의 경로를 통해 작용할 가능성을 시사한다는 설명이다.

임수 교수 역시 “동반 질환 개선 효과가 체중 감소와 일정 부분 연관돼 있는 것은 사실이지만, 모든 효과를 체중 변화만으로 설명하기는 어렵다”고 말했다. GLP-1 치료제가 식욕 억제 및 체중 감소 외에도 염증 반응 감소, 인슐린 감수성 개선, 혈관 기능 개선 등 다양한 생리적 경로를 통해 작용할 수 있음을 의미한다는 설명이다.

이와 같은 논의는 GLP-1 계열 약물의 ‘클래스 효과(class effect)’ 여부와도 연결된다. 즉 심혈관 보호 효과가 특정 약물의 고유한 특성인지, 아니면 GLP-1 계열 전반에 공통적으로 나타나는 효과인지에 대한 질문이다. 현재까지의 데이터에서는 세마글루티드에 대한 근거가 가장 풍부하게 축적돼 있지만, 다른 약물들과의 직접 비교는 제한적이다.

뷰즈 교수는 “세마글루티드와 터제파타이드를 직접 비교한 head-to-head 연구는 아직 없다”고 지적했다. 실사용 데이터(real-world data)는 존재하지만, 환자군 특성과 처방 패턴이 다르기 때문에 직접적인 비교 근거로 활용하기에는 한계가 있다는 설명이다. 실제 임상 현장에서는 환자의 상태, 동반 질환, 치료 목표 등에 따라 약물 선택이 이뤄지기 때문에 단순 비교는 더욱 어려운 구조다.

임수 교수 역시 “무작위 대조시험(RCT)이 가장 신뢰할 수 있는 근거이지만, 현재까지 두 약물을 직접 비교한 연구는 없다”며 “각 연구는 비교 대상과 설계가 다르기 때문에 결과를 단순 비교하기는 어렵다”고 말했다. 예를 들어 SELECT 연구에서는 세마글루티드가 위약 대비 심혈관 사건 감소를 입증한 반면, SURPASS-CVOT에서는 터제파타이드가 둘라글루티드 대비 비열등성을 입증하는 데 그쳤다. 이러한 차이는 연구 설계와 비교 대상의 차이에 기인하는 것으로 해석된다.

또한 세마글루티드가 다양한 질환 영역에서 비교적 풍부한 데이터를 확보하고 있다는 점도 중요한 요소로 지적된다. 만성 신장질환, 심부전, 간 질환, 골관절염 등 다양한 영역에서 임상적 근거가 축적돼 있으며, 이는 약물의 적용 범위를 확장하는 기반이 되고 있다.

GLP-1 치료제의 효과를 이해하기 위해서는 체중이라는 단일 지표에서 벗어나 보다 통합적인 관점이 필요하다. 체중 감소는 중요한 치료 효과 중 하나이지만, 그 자체가 모든 임상적 혜택을 설명하는 유일한 변수는 아니다. 실제로 일부 환자에서는 체중 변화가 제한적임에도 불구하고 혈당 조절, 혈압 개선, 염증 감소 등 다양한 긍정적 변화가 나타난다. 이는 GLP-1 치료제가 대사 네트워크 전반에 영향을 미치는 ‘시스템 수준의 치료제’로 작용할 가능성을 보여준다.

이러한 특성은 향후 비만 치료 전략에도 중요한 시사점을 제공한다. 단순히 체중 감소 목표를 설정하는 것이 아니라, 환자의 심혈관 위험, 대사 상태, 장기 기능 등을 종합적으로 고려해 치료 효과를 평가해야 한다는 것이다. 임수 교수는 “앞으로는 체중 감량 정도뿐 아니라 환자의 전반적인 건강 개선을 기준으로 치료 효과를 판단해야 한다”고 강조했다.

임수 교수(왼쪽)와 뷰즈 교수(오른쪽). © 약업닷컴

장기 복용 그리고 안전성
GLP-1 치료에서 가장 중요한 이슈는 장기 복용 필요성이다. 뷰즈 교수는 “치료를 시작할 때부터 평생 복용을 전제로 계획해야 한다”고 강조했다. 실제로 약물을 중단할 경우 1년 반 이내에 체중이 다시 증가하는 경우가 많다는 점이 확인됐다.

이는 비만이 단순한 상태가 아니라 지속적인 관리가 필요한 질환이라는 것이다. 고혈압이나 당뇨병과 마찬가지로 장기 치료가 기본이라는 인식이 필요하다는 것.

안전성 측면에서는 미국에서 10년 가까운 사용 경험이 축적되면서 일정 수준의 신뢰가 확보된 상태다. 임수 교수는 “현재까지의 데이터만으로도 어느 정도 안전성은 확인됐다”고 평가했다.

다만 투약 과정에서는 신중한 접근이 필요하다. 특히 초기 용량을 급격히 증가시키는 경우 부작용 위험이 높아질 수 있다. 뷰즈 교수는 “가능한 낮은 용량에서 시작해 점진적으로 증량해야 한다”고 강조했다. 적절한 감량 속도는 주당 약 0.25~0.5kg 수준으로 제시됐다.

또한 식이 관리와 영양 섭취도 중요한 요소로 지적됐다. 단백질 섭취, 수분 유지, 나트륨 균형 등이 치료 효과와 안전성에 영향을 미칠 수 있다.

GLP-1 열풍과 사회적 과제
최근 GLP-1 계열 비만 치료제를 중심으로 한 ‘비만 치료 열풍’이 전 세계적으로 확산되고 있는 가운데, 이에 대한 기대와 함께 우려의 목소리도 동시에 제기되고 있다. 임수 교수는 “비만 치료제에 대한 관심이 높아진 것은 긍정적인 변화이지만, 일부에서는 여전히 비만을 질환이 아닌 미용적 문제로 접근하는 경향이 남아 있다”고 지적했다. 이는 치료의 본질과 방향을 왜곡할 수 있다는 점에서 중요한 문제로 인식되고 있다.

GLP-1 수용체 작용제는 체중 감량 효과뿐 아니라 심혈관 위험 감소, 대사 개선 등 다양한 임상적 혜택이 확인되면서 치료 패러다임을 변화시키는 핵심 약제로 자리 잡았다. 그러나 이러한 효과가 대중적으로 알려지면서, 의학적 필요성과 무관한 사용 사례가 증가하고 있다는 점이 문제로 지적된다. 특히 단기간 내 체중 감량을 목적으로 약물을 사용하는 사례는 장기적인 건강 관점에서 적절하지 않을 수 있다.

뷰즈 교수는 단기 감량을 반복하는 ‘weight cycling’의 위험성을 강조했다. 그는 “체중을 빠르게 줄였다가 다시 증가하는 과정을 반복하는 것은, 지속적으로 과체중 상태를 유지하는 것보다 오히려 건강에 더 해로울 수 있다”고 설명했다. 이러한 반복적 체중 변동은 대사 기능을 악화시키고 심혈관 위험을 증가시킬 가능성이 제기되고 있으며, 일부 연구에서는 사망 위험 증가와의 연관성도 논의되고 있다.

특히 결혼식이나 특정 이벤트를 앞두고 단기간 체중 감량을 시도하는 사례처럼, 미용 목적의 약물 사용은 비만 치료의 본질과 괴리가 있다는 점에서 우려가 크다. 비만은 단순한 외형의 문제가 아니라 고혈압, 당뇨병, 심혈관 질환 등 다양한 만성 질환과 연결된 ‘질병’이라는 인식이 필요하다는 것이 전문가들의 공통된 견해다.

이와 함께 GLP-1 치료제의 확산은 사회적·제도적 과제도 함께 제기하고 있다. 우선 약물 접근성과 비용 문제가 대표적이다. 고가의 치료제 특성상 경제적 여건에 따라 치료 접근성이 달라질 수 있으며, 이는 건강 불평등으로 이어질 가능성이 있다. 또한 적절한 적응증 없이 처방이 확대될 경우, 건강보험 재정에도 부담을 줄 수 있다는 점이 고려돼야 한다.

임수 교수는 “학회 차원에서는 교육을 통해 비만에 대한 올바른 인식을 확산시키고 있으며, 정부 역시 오남용을 방지하기 위한 정책적 대응이 필요하다”고 말했다. 동시에 미디어 역시 비만 치료제에 대한 정보를 전달할 때 단순한 효과 강조를 넘어, 적절한 사용 기준과 장기적인 치료 관점에 대한 균형 잡힌 메시지를 전달해야 한다는 지적이다.

결국 GLP-1 치료제 열풍은 비만 치료에 대한 관심을 높였다는 점에서 긍정적인 측면이 있지만, 동시에 치료의 본질을 흐릴 수 있는 위험도 내포하고 있다. 비만을 만성 질환으로 인식하고 장기적 관리 전략 속에서 접근하는 것이 무엇보다 중요하며, 단기적인 체중 감량을 위한 수단으로 사용하는 것은 경계해야 한다는 점이 강조된다. 이러한 균형 잡힌 접근이 향후 비만 치료 환경의 안정적인 발전을 좌우할 핵심 요소로 작용할 전망이다.