[인터뷰]강력한 혈당 강하 필요한 제2당뇨병 환자에 치료 옵션은?

당뇨병 치료의 목표는 정상 범위로 혈당을 조절하는 것이다. 하지만 혈당 조절이 말처럼 쉽지만은 않다. 대한당뇨병학회에 따르면 약물치료를 진행 중인 국내 제2형 당뇨병 환자 4명 중 1명(28.3%)만이 치료 목표(당화혈색소 6.5%)에 도달한 것으로 나타났다. 

대한당뇨병학회는 지난 5월 발표한 당뇨병 진료지침을 통해 성인 제2형 당뇨병 환자 치료에서 강력한 혈당 강하가 필요할 경우 주사제를 포함한 치료를 우선할 것을 권고해 왔다. 가이드라인은 발표됐지만 혈당 조절이 잘 이뤄지지 않고 있는 국내 제2형 당뇨병 치료 환경에는 어떤 간극이 있는 것인가. 이에 동탄성심병원 약사위원장과 내분비당뇨갑상선 센터장 및 내분비내과장을 맡고 있는 홍은경 교수에게 자세한 이야기를 들어봤다. 

Q.제2형 당뇨병 치료에 있어 조기 적극적인 혈당조절이 강조되고 있다. 그 이유는?

당뇨병의 기본적인 치료 목표는 혈당 조절이다. 당뇨병은 고혈당 그 자체로도 문제가 되지만, 오랜 기간 혈당조절이 되지 않을 경우 망막, 콩팥, 신경 등 다양한 장기에 만성합병증이 발생할 수 있고, 심혈관, 뇌혈관, 하지혈관합병증 발생 시에는 사망률 또한 증가하므로 미리 관리하여 예방하는 것이 당뇨병 치료의 주요 목적이다.

따라서 당뇨병 환자의 적절한 혈당 조절을 통한 합병증 예방과 삶의 질 유지를 위해 경구혈당강하제 복용 등 지속된 치료에도 목표 혈당에 도달하지 못했다면, 빠르게 주사제 치료를 통한 보다 강력하고, 빠르고 또 적절한 혈당강하를 시도하는 것이 필요하다.

Q.강력한 혈당강하를 우선적으로 고려할 경우 권장되는 치료 옵션으로 무엇이 있는가?

대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침은 혈당 조절 실패의 위험을 낮추기 위해 HbA1c 7.5% 이상인 환자는 진단 초기부터 병용요법을 적극적으로 고려할 것을 권고한다. 또한 강력한 혈당강하가 필요한 고혈당환자의 경우 주사제 치료를 우선 권고하며, 특히 심혈관 이점을 포함한 다양한 장점을 가지고 있는GLP-1 RA와 기저 인슐린의 병용을 제안하고 있다.

Q.그럼에도 주사 치료에 대한 진입장벽이 높다. 이를 어떻게 보고 있는지? 환자들이 거부감을 갖는 이유는 무엇이라고 보는가?

환자들이 주사를 거부하는 데에는 다양한 이유가 있다. 그 중 과거의 잘못된 경험에 의해 생긴 거부감으로 주사제가 당뇨병 치료의 마지막 단계라는 편견이 있다. 대부분의 환자들이 경구약으로 시작해서 점차 약을 늘려가다 주사를 맞게 되면서 경증에는 경구제,  중증에는 주사제를 사용한다고 생각하는 경우가 많지만, 사실은 그렇지 않다.

당뇨병은 환자마다 혈당 수치나 동반질환, 기저질환 등이 상이하기 때문에 환자 별로 가장 적합한 치료 옵션을 찾는 것이 중요하다. 따라서 경구제로 부족하거나 진행된 당뇨병 환자에서 빠르고 강력한 혈당강하가 필요하다고 판단되면 주사제 치료를 사용해서 적절히 혈당을 관리해야 한다는 것을 이해 시켜야 할 필요가 있다.

이상의 이유보다 더 원초적 거부감은 통증이나 자신이 자신의 살을 바늘로 찔러야 한다는 두려움일 것이다. 그 외에도 인슐린 치료를 이미 경험한 사람들에서 오는 저혈당에 대한 두려움과 체중 증가 등도 주사제 치료를 거부하는 원인이 되고 있다. 그러나 과거와 달리 주사제 치료에는 인슐린 부작용을 보완한 GLP-1 RA 단독, GLP-1 RA와 기저인슐린이 통합된 형태 등 다양한 제제들을 고려할 수 있으므로 충분한 설명과 적절한 치료로 환자의 이해도를 높여야 하겠다.

Q.주사치료에 대한 진입장벽을 낮추기 위해 편의성과 안전성을 개선한 주사제들이 지속적으로 출시되고 있다. 어떤 것들이 있는가?

저혈당의 장벽을 줄이기 위한 기저인슐린의 변화가 그 첫번째다. 그리고 식전 인슐린이라 불리는 속효성 인슐린도 작용시간이 보다 짧은 초속효성으로 진화하며 저혈당에 대한 위험도를 줄이는 역할을 했으나 매 식전 투여해야 하는 번거로움이 있었다.

그러나 최근 아침 또는 취침 전에 하루 1번 투약으로 기저 인슐린과 식전인슐린을 모두 해결할 수 있는 주사제들이 나오고 있다. 강력한 혈당 강하 치료 옵션인 기저 인슐린+GLP-1 RA 통합 제제 솔리쿠아가 그 중 하나다. 솔리쿠아는 기저 인슐린과 GLP-1 RA가통합된 주사제로 상호보완적인 약물기전을 가졌다. 특히 인슐린 제제의 대표적 부작용인 저혈당, 체중 증가 위험을 개선했으며, GLP-1 RA단일제제 치료 시 발생하는 위장장애 문제를 최소화한 점도 눈여겨 볼 만하다.

최근에는 임상을 통해 식후 혈당과 공복 혈당을 함께 조절하는 혼합형 인슐린 대비편의성과 안전성 프로파일을 개선한 것으로 나타나 혼합형 인슐린의 대안이 될만한 근거를 제시했다.

Q.기저 인슐린으로도 혈당 조절이 안될 경우 고려할 수 있는 치료 옵션이 어떤 것이 있는가? 조기 인슐린 강화요법으로 솔리쿠아를 사용하면 어떤 이점이 있는지?

대한당뇨병학회의 데이터에 따르면 국내 제2형 당뇨병 환자 4명 중 3명은 치료를 받고 있음에도 불구하고 목표 혈당에 도달하지 못했다. 기저인슐린이나 경구제로 혈당이 조절되지 않을 경우 더 적극적인 치료 전략을 선택해야 한다.

그 중 하나가 인슐린 강화요법이다. 효과적인 혈당조절, 합병증 예방 등을 위해 강력한 혈당 강하가 필요한 경우 권고되며, 치료 옵션으로 솔리쿠아가 있다. 솔리쿠아는 기저 인슐린과 GLP-1 RA가 통합된 제제로 기저 인슐린으로 치료 효과를 보지 못했거나, 기저인슐린, GLP-1RA 각제제의 부작용으로 치료가 어려웠던 환자들에게 적합하다. 임상을 통해 기저인슐린이나 GLP-1 RA 대비 혈당강하 효과가 우수함을 입증하기도 했다.

솔리쿠아로 치료 시 인슐린과 GLP-1 RA 각각 단독 치료 시 우려되는 체중 증가, 저혈당, 위장장애 등의 부작용 문제를 개선해 비교적 안전한 치료가 가능할 것으로 예상된다.

Q.솔리쿠아는 혼합형 인슐린과 마찬가지로 공복 혈당과 식후 혈당을 함께 조절할 수 있다. 혼합형 인슐린과 다른 점은?

해외 주요 국가에서는 제2형 당뇨병 환자의 30%가 혼합형 인슐린을 투여하고 있을 정도로 보편적이다. 이 혼합형 인슐린은 인슐린 다회요법(기저인슐린+매 식전 인슐린)이 필요한 환자에서 최대 4회 주사 횟수를 2회까지 줄일 수 있는 대안으로 활용될 수 있다. 하지만 혼합형 인슐린은 고정된 지속형과 속효성 인슐린의 혼합비율로 인해 환자의 식사 등 생활습관 관리가 매우 안정적으로 유지되어야 한다는 전제가 필요하다.

솔리쿠아는 혼합형 인슐린과 마찬가지로 공복과 식후혈당을 모두 조절할 수 있다. 반면 혼합형 인슐린과 다르게 GLP-1 RA와 기저 인슐린이 통합된 제제이기 때문에 각성 분의 부작용이나 한계를 보완해줘 혈당조절효과 뿐만 아니라 저혈당 및 체중증가 등의 안전성면에서도 개선되었다는 평가를 받는다. 특히 1일 1회 투여로 식전 후 혈당 조절이 모두가능하다는 점에서 환자 편의성 또한 개선했다.

Q.솔리쿠아가최근 ADA를 통해 혼합형 인슐린과의 직접 비교임상인 SoliMix를 발표했다. SoliMix의 주요 결과와 의의에 대해 설명해 달라.

최근 미국당뇨병학회 학술대회에서 발표된 SoliMix 임상은 인슐린과 경구제 병용에도 불구하고 혈당 조절이 되지 않는 성인 당뇨병 환자를 대상으로 했다. 결과에 따르면, 솔리쿠아 투여군에서 체중 증가 없이 목표 당화혈색소(<7%)에 도달한 환자의 비율은 27.5%로 혼합형 인슐린(12.4%)대비 2배 이상 높았다.

체중증가 및 저혈당 없이 목표 당화혈색소(<7%)에 도달한 환자의 비율 또한 솔리쿠아 투여군에서 19.4%, 혼합형 인슐린 투여군에서 7.0%로 솔리쿠아 투여군이 유의미하게 높은 것으로 나타났다.

Q.실제 임상현장에서는 어떤 환자에게 솔리쿠아가 주로 권장되는가? 해당 임상이 실질적인 처방에 어떤 영향을 미칠 지 설명 부탁드린다.

솔리쿠아는 다양한 환자에서 고려해 볼 수 있겠다. 우선 경구제를 사용하고 있는 환자나 초기 당뇨병 환자 중심으로 한 고혈당 주사제 치료가 필요한 환자 중 인슐린 다회요법을 대신하여 1회 주사로도 효과와 안전성을 얻기 위한 목적으로 주로 많이 사용하고 있다.

추가로 이미 기저 인슐린 치료 단독 또는 GLP-1 RA를 받고 있는 환자에서 보다 적극적인 혈당관리와 환자의 주사 순응도 개선을 목적으로 사용해 볼 수 있겠다. 최근에는 인슐린 다회요법 환자에서 인슐린 환자의 편리성과 안전성을 위해 솔리쿠아로 전환 하는 것도 고려해 보고 있다.

Q.당뇨병환자에게서 저혈당 및 체중 증가위험이 감소가 가지는 의미는 무엇일까? 체중 증가 없이 목표 당화혈색소<7% 도달환자 비율, 체중 증가 및 저혈당 없이 목표당화혈색소<7% 도달환자비율을 관찰했는데, 이와 연관해 설명 부탁드린다.

당뇨병은 평생 관리가 필요한 만성 질환이기 때문에 환자들이 장기간 안전하게 혈당을 조절할 수 있는 치료제가 늘 필요하다. 저혈당과 체중증가는 그 자체가 환자의 약물 순응도를 낮추는 원인이 되기도 하지만 심혈관 질환 발생 위험과 관련되어 있기도 하다. 특히 저혈당은 당뇨병의 대표적인 증상인 고혈당에 필적할 만큼 환자들에게 부담이 큰 부작용으로, 손발이 저린 경미한 증상부터 심할 경우 사망에 이르기도 하고 잦은 중증 저혈당은 치매 확률을 높인다는 보고도 있다.

SoliMix 임상을 통해 솔리쿠아가 저혈당과 체중 증가위험을 줄이면서 목표 혈당도달률을 높인 것으로 나타났다. 이 같은 데이터는 환자들로 하여금 보다 적극적인 치료를 가능하게 할 것으로 예상된다. 그간 저혈당, 체중증가가 우려돼 경구제 복용 등 소극적인 치료에 그쳤던 환자들에게 대안이 될 수 있다고 생각한다.