항암제 '바벤시오주' 122만6,243원…10월 1일 적용

17차 건정심…치과 근관치료 관련 급여기준 개선 등도

항암제 바벤시오주가 122만6,243원에 급여적용돼 10월 1일부터 시행된다.

보건복지부(장관 박능후)는 25일 2020년 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 강도태 제2차관)를 열고 '치과 근관치료 관련 급여기준 개선', '신약 등재' 등 안건을 의결하고, '요양비 급여체계 개선 방안'에 대해 보고 받았다.

주요 내용을 보면, '신약 등재' 안건은 우선 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 전이성 메르켈세포암 치료제 '바벤시오주(한국머크)'의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.

바벤시오는 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액이 122만6,243원으로 결정됐다.

바벤시오의 비급여 시 1주기(2주) 투약비용(제약사 최초 신청가 기준)은 약 400만원(60kg 기준)이었는데, 건강보험 적용으로 치료기간 당 투약비용 환자부담이 약 18만원(암상병 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감될 것으로 분석됐다.

복지부는 "이번 의결로 전이성 메르켈세포암 치료 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다"고 기대효과를 밝혔다.

복지부는 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 고시를 개정해 10월 1일부터 바벤시오주사의 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획이다.

'치과 근관치료 관련 급여기준 개선'은 자연치아를 오래 보존·사용하고 발치 후 보철 치료를 최소화하기 위해 근관치료(신경치료)에 대한 건강보험 급여기준을 확대하는 내용이다.

한 번 뽑힌 자연치아는 복구가 불가능하고, 틀니·임플란트 등의 기술이 발전해서도 자연치아의 씹는 느낌을 대신할 수 없어 자연치아 보존이 매우 중요하나, 최근 당뇨병 등 만성질환으로 근관치료 난이도 및 치료 실패율(20%)이 높아지고, 환자는 치료 중 통증 및 잦은 방문에 대한 불편을 호소해 근관치료 시행 건수가 줄고 발치가 늘어나고 있는 상황이다. 

이에 자연치아 보존을 유도하기 위한 근관치료의 건강보험 급여 기준 확대를 다음과 같이 추진할 예정이다. 

정확한 근관장의 길이 측정을 위한 근관장 측정검사(1회→3회) 및 근관내 충전물의 공간확보를 위한 근관성형(1회→2회)이 확대되고, 난이도 높은 재 근관치료에서도 근관와동형성이 인정된다.

이번 건강보험 급여기준 개선은 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'(보건복지부 고시)를 개정해 11월 시행될 예정이며, 시행 이후 점검(모니터링)을 통해 필요 시 급여기준 조정을 검토· 보완할 예정이다.

보고안건인 '요양비 급여체계 개선방안'은  양압기 등에 대한 요양비 급여 관리체계가 강화되고, 연속혈당측정용 전극의 급여기준이 개선되는 내용이다.

2018년 7월 양압기에 대한 요양비 급여가 실시된 이래 급여지급을 위한 환자등록 수 및 급여실적은 계속 증가하고 있으나, 급여 인정기준과 본인부담률(20%)이 낮아 양압기 사용 필요성은 낮으나 순응 실패율이 높은 경증 수면무호흡증 환자의 유입으로 급여의 실효성이 낮아지는 문제가 발생했다.

또한, 순응 이후의 급여 기준이 마련되어 있지 않아 양압기를 거의 사용하지 않는 환자도 급여를 지급받는 사례가 다수 발생해 불필요한 건강보험 재정 소요가 증가하고 있다.

이에, 양압기 급여기준 중 무호흡·저호흡지수(AHI) 최저 기준을 5에서 10으로 상향하고, 순응 기간에 한해 본인부담률을 20%에서 50%로 인상하며, 순응 후라도 직전 처방 기간 동안 하루 평균 4시간 이상(12세 이하는 3시간 이상) 기기를 사용해야 급여를 지급하는 등 양압기 급여 관리 강화방안을 시행할 예정이다.

연속혈당측정용 전극 급여체계는 당뇨 환자의 편의를 증진하는 방향으로 개선된다.

속혈당측정용 전극 급여액은 1주당 7만 원의 범위 내에서 지급되고 있으나, 현행 급여 산정방식으로는 사용기간이 1주를 넘는 제품에 대한 급여 적용이 어려운 점이 지적됐다.

 

이를 개선하기 위해 앞으로는 제품별 1개당 사용일수에 따라 급여 기준금액을 산정하게 되며, 국민건강보험공단에 급여 등록된 제품별 최대 사용일수 및 최대 처방일수는 별도 고시할 예정이다. 또한 제품별 처방일수의 범위를 현행 90일에서 100일까지 연장한다.

이 외에도 자동복막투석 소모성재료 및 산소치료 서비스 급여대상자 등록절차를 신설해 체계화된 급여 데이터베이스 구축 및 환자에 대해 적시성 있는 급여 안내가 이루어지게 된다.

이번 요양비 급여체계 개선방안은 관련 고시 개정 등의 절차를 거쳐 오는 11월 시행될 예정이다.

한편, 이번 건정심 안건으로 상정됐던 '입원환자 전담전문의 관리료 신설' 안건은 논의가 더 필요하다는 의견이 있어 계속심의하기로 결정했다.