건강보험제도(2) - 약가정책(사후관리제도)

들어가는 글

　제약업계는 제약산업이 21세기 국가 중심산업으로 자리매김 할 수 있도록 연구개발력 제고와 R&D투자 확대 그리고 신약창제와 해외진출 활성화라는 시급한 현안을 풀기 위해 안간힘을 쏟고 있다.

　그러나 이같은 과제를 풀어나가기 위해서는 무엇보다도 정부의 정책적 배려가 필요하다. 합리적인 약가정책에 따른 이익구조 개선, R&D 투자업체에 대한 세제지원 등 경쟁력 제고를 위한 투자를 유도할 수 있는 유인책이 요구된다.

　그러나 1년에 4회씩 가격을 인하하는 상황에서는 미래를 내다보는 장기적인 투자를 기대하기 어렵다.

　1년에 4회 실시하는 사후관리 제도와 후발품 등재시 선발품 가격의 90%적용하던 것을 80%도 하향 적용하는 제도도 그렇다. 또 매년 약가를 재평가하여 약가를 인하하는 약가 재평가제도에서도 정부가 제약산업 육성 의지가 있는지 의구심을 갖게된다.

　참여복지를 지향하며 더불어 함께 잘사는 사회를 추구하는 참여정부가 복지정책을 효율적으로 수행하기 위해서는 제약산업이 건실한 성장이 전제되어야 한다. 보험재정 안정화 못지 않게 제약산업이 21세기 국가 중심산업으로 자리매김 할 수 있는 장단기 지원책이 필요하다.

　보험재정 건전화와 제약산업 육성이라는 두 가지 측면이 균형적으로 고려된 합리적인 약제비 절감책이 있어야 한다.

 

보험약가 제도의 현황과 문제점

　의료보험이 1977년 7월 1일부터 시행되면서 의료보험 환자진료에 투입한 의약품비용을 요양취급 기관에 지불하는 기준을 제정하기 위하여 의료보험 약가제도가 도입되었다.

　의료보험 제도가 처음 도입될 때는 정부가 직권으로 품목별로 공장도 출하가격을 직접조사(평균판매가격)한 가격에 유통거래폭 12%을 가산하여 고시가를 결정하였다.

　82년 1월에 약가제도를 전면 개정하고 신고제로 전환했다. 제조업소가 공장도 출하가를 신고하면 이의 적정여부를 확인 후 소정의 유통거래폭을 가산하여 고시가를 정했다.

現 사후관리제도 제약발전 족쇄
약가인하 “보험재정 안정 최선책 아니다”

　85년 1월에 유통거래폭 조정에 따른 약가를 전면 개정하고 유통거래폭을 저가품 5.15%, 고가품 3.43%로 적용하여 하향 조정하였다.

 

고시가상환제에서 실거래가 상환제로 전환

　99년 11월에는 의약품 실거래가 상환제도를 도입했다. 등재된 전품목을 실거래가 수준으로 조정(30.7% 인하)하고 요양기관에서 실제 구입한 금액으로 보험상환 하도록 했다.

　2000년 7월에는 식약청장으로부터 허가 받은 모든 의약품에 대하여 약제급여 및 비급여목록표에 등재를 의무화 하였다.

 

보험약가 관련 제반 약가정책

　1) 약제비 산정방법

　△ 약가 원가분석제도

　2002년 4월 실제 적용의 어려움으로 인하여 보류 상태였던 원가분석 제도를 도입, 원가분석 자료 제출 품목에 한하여 우선 가격심사를 한다.

　△ 제네릭(generic) 품목 등재 가격

　종전 최고가의 90%를 적용하던 것을 80%로 하향 조정 적용하고 있다.

　△ 등재 소요기간

　신규등재를 신청일로부터 90일까지 하던 것을 150일로 연장 실시하고 있다.

　2) 약가 사후관리

　△ 의약품 공급업자가 요양기관(약국, 병원 등)에 납품한 최종구입가격을 연 4회 조사하여 가격 인하하고 있다. (일본의 경우 2년마다 1회 약가인하)

　※ 제약회사에서 도매상에 납품하는 가격을 조사하여 상한금액 대비 15%이상 저가 납품하는 경우 약가 인하.

　3) 요양급여 적정성 평가

　△ 진료행위 및 항생제 등 약제 사용시 적정성을 평가하여 요양급여비를 가감하는 제도이다. 적정진료를 유도하여 과잉진료 및 과다투여를 억제하여 보험재정을 절감하는데 목적이 있다.

　△ 현재 항생제, 주사제, 약품비 3가지 항목에 대하여 요양기관별 상대비교를 통하여 1등급∼9등급까지 등급을 분류해 요양급여비를 가감 지급한다.

　4) 요양기관에서 공개 경쟁입찰에 의해 결정된 실구입가격은 상한금액 조정에 반영하지 아니한다.

　△ 병원급이상 요양기관에서 모든 요양기관으로 실시 대상확대

　5) 저가약 대체조제시 인센티브 제도

　△ 대상 의약품

　· 식약청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목

　· 우선 신약(대조약) 및 생물학적 동등성시험 완료품목 적용

　△ 인센티브 제공 대상기관 : 약국(의료기관의 조제실은 제외함)

　△ 인센티브 제공 기준

　·인센티브 제공 가능 의약품 중 처방된 의약품보다 약사가 저가 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30% 제공

　·약가 차액은 처방의약품의 상한금액과 당해 약국의 조제의약품 실구입 금액간의 차액으로 규정

　△2001년 7월 1일 조제분부터 적용 시행

　6) 퇴장방지의약품 관리 제도

　△ 저가의 필수의약품을 퇴장방지의약품으로 선정하고 요양기관에서 이 의약품을 사용한 경우에는 사용장려비용(상한금액의 10%)을 제공. 생산원가에 미달되는 의약품에 대하여는 생산원가를 약가인상으로 보전하여 저가필수 의약품의 생산 및 사용을 활성화하기 위한 목적에서 실시중이다.

　△ 약가재평가 제도의 실시와 더불어 퇴장방지의약품을 추가로 선정하여 확대한다는 방침이다.

　△ 퇴장방지의약품의 선정기준을 품목별에서 성분별로 변경

　△ 퇴장방지의약품으로 지정된 품목은 사후관리에 의한 약가인하에서 제외되며, 약가재평가 인하대상에서 제외된다.

`최저실거래가제' 제약사 무관 가격인하
자유시장 경쟁원리 위배 등 문제점 많아

　7) 고가약제 및 신약심사 급여기준 강화

　8) 최저 실거래가 사후관리제도

　△ 보험용 의약품 유통거래 실태 조사결과 상한금액 보다 저가로 거래된 경우 기존에는 가중평균치를 적용하여 인하 조정한다. 2002년 9월 이후 거래분부터는 상한금액 이하로 거래된 금액 중 가장 낮은 가격으로 거래된 금액을 기준으로 약가를 인하 조정하는 제도이다.

　〈예시〉

거래가격	거래량	조정가격
		가중평균가	최저실거래가
100원	5개	92.5원 =(100X5＋90X   10＋80X1)/16	80원
90원	10개
80원	1개

　9)재평가대상

　△적용 품목

　·성분별 최초 등재의약품을 기준으로 가격이 결정·등재된 후 3년이 지난 모든 의약품에 대하여

　-2002년도에는 '99년 8월말까지 등재된 모든 의약품 대상

　※재평가대상 품목 선정 기준이 '02년 8월말 현재 `약재급여·비급여목록 및 급여상한금액표'인 점을 감안

　·성분이 동일하면 함량이나 투여경로가 다르더라도 등재 연도와 관계없이 포함시키고, 동일 성분의 복제의약품도 포함

　-다만, 99년 8월말까지 등재된 성분과 동일하더라도 효능·효과상 명백히 다른 의약품의 경우에는 적용 제외 가능

　△적용제외 품목

　·내복제·외용제의 경우 50원(단 액상제는 15원)이하, 주사제의 경우 500원 이하인 품목

　·식품의약품안전청장이 지정한 희귀의약품

　·특수수액제

　-특수 조제된 영양결핍환자용 용제, 간장질환용제, 신장질환용제, 유소아용제, 신장투석환자용 제제

　·마약

 

보험약가제도 개선방안

　1) 보험약가 인하가 보험재정 안정화를 위한 최선의 선택이 아니다.

　보험재정 안정화를 위해서는 보다 근본적인 방법으로 접근해야 한다. 보험약가 인하를 통해서 보험재정 건전화를 모색한다는 것은 단기 처방에 불과하다.

　보험료 1%만 올려도 2조원의 수입을 올릴 수 있다는 점과 우리나라 보험료는 3.4%로 OECD 평균 8%수준에도 못 미친다는 점에 주목해야 한다.

　연 4회 실시되는 사후관리를 대폭 축소 시행해야 한다. 일본도 연 2회 실시하고 있다.

　

　2) 실거래가 상환제도의 정착

　정부가 의약분업을 도입하면서 분업제도를 정착시키기 위해서는 의약품 마진을 없애는 제도가 바람직하다면서 실거래가 상환제를 도입했다.

　의약품 가격에 마진을 없애는 실거래가 상환제도만이 의·약사들이 의약품을 과다하게 사용하는 것을 억제할 수 있다는 판단은 사회적으로 확인된 바이다.

　이 제도 도입전에는 제약회사나 도매상에서 의사나 약사에게 불공정한 방법으로 의약품 마진을 제공하였다.

　당시 고시가 상환제도하에서는 정부가 고시한 가격보다 싸게 팔고 그 차액을 의약사에게 제공하는 편법이 횡행했다.

　고시가 상환제도가 갖고 있는 이같은 문제점을 개선하기 위해 도입된 것이 실거래가 상환제도이다.

　실거래가제도가 흔들릴 경우 약가마진을 둘러싼 의사, 약사의 갈등분쟁이 야기될 수도 있다. 가장 큰 문제는 의약품 오남용 사례와 불공정거래가 늘어나 의약분업의 근본 취지가 크게 훼손된다는 점이다.

　우리가 주목해야 할 점은 실거래가 상환제도가 보험재정에 크게 도움이 되고 있다는 점이다.

　이 제도 도입이전 총 진료비중 약제비 비율은 약 32%수준이었으나 실거래가제도 이후 2000년에 26%, 2001년 23%수준으로 낮아지고 있다는 사실을 간과해서는 안된다. 뿐만 아니라 뒷돈거래가 감소하는 등 불공정거래 행위가 급속히 줄어들고 있다는 대목도 주목해야 한다. 업계의 연구개발비가 상대적으로 증가하고 있다는 점도 실거래가 제도가 시간이 갈수록 취지가 살아나고 있다는 반증이다.

　

　3) 최저 실거래가제 탄력적 운영

　실구입 가격이 상한금액 보다 낮은 경우 해당 최저 실구입 가격을 인하하는 것은 제품공급자인 제약사의 의지 또는 제약사의 잘못없이 가격인하가 이루어질수 있다는 점에서 문제가 있다.

　도매상에서 의도적이든 아니든 저가로 납품할때 해당 제약사의 피해가 발생할 수도 있다는 지적이다.

　약사법 시행규칙 제57조 7항에 의한 유통일원화 조항이 존재하는 한 제약사의 의지와는 무관하게 도매상에서의 일방적인 덤핑판매 개연성이 있어 제약회사로서는 억울한 약가인하를 당할 수 있다.

　이 제도는 세계 어느나라에도 없는 제도뿐 아니라 자유시장 경제 원리에 역행하는 제도라는 점을 거듭 강조한다.

　거래조건에 따라 시장에 의해서 조성된 가격을 일괄적으로 적용시켜 인하시킨다는 생각은 매우 위험한 발상이 아닐 수 없다.

　제조업체가 지나치게 낮은 가격으로 거래한 상황에 대해서는 해당업체는 가격인하는 수용할 수 있다. 그러나 제조업체의 의지와 상관없이 도매상에 의해 저가로 공급된 것에 대해서는 구제될 수 있도록 탄력적 운영이 바람직하다.

　BINT의 신기술 융합 산업인 제약산업이 21세기 국가경제를 주도하는 산업으로 거듭나기 위해서는 취약한 이익구조를 개선하는 것이 가장 시급한 과제이다. 정부는 좀 더 적극적으로 제약산업을 지원 육성할 의지를 실천적으로 보여주어야 한다.