“가용한 외부적 임상근거 통합적으로 진료에 적용해야”

명승권 교수 <국립암센터 가정의학과 교수>

Q 교수님께서는 줄곧 ‘근거중심진료’가 굉장히 중요하다고 말씀해 오셨는데 이런 진료철학을 갖게 된 배경과 이를 실천하기 위해 의료진은 어떤 노력들을 해야 할런지요?

 

 - 의사들이 진료를 한다는 것은 환자를 진단하고 치료를 하는 건데 그렇게 하게 되는 근거는 대개 의학부 시절의 지식을 기본으로 해서 인턴 및 레지던트에서 수련한 근거들, 전문의 자격을 취득 후 직접적인 경험과 비정기적인 최신 의학 지식을 전달받을 수 있는 학술대회 등의 경로를 기반으로 진료를 합니다. 하지만 이정도만으로도 부족합니다. 

1972년 알피 코크란이란 의사 분이 효과성과 효율성에 대해 말한바 있는데 지금 현재 의사들이 시행하고 있는 대부분의 진료를 보면 경험자체가 비교임상시험이 부족하다는 점을 지적한 바 있습니다. 실제 자신의 경험을 토대로 치료를 했는데 그렇게 해서는 안됩니다. 이 개념이 나온 후로 1987년 데이빗 에디라는 분이 워크샾에서 근거중심이란 단어를 처음 사용했고 1992년 미국의학협회지 JAMA에서 Evidence-Based Medicine가 처음 공식적으로 등장했습니다. 의학진료 교육에 있어 새로운 접근법으로 근거중심진료라는 개념이 나타나게 된것이지요. 제 경우도 의대본과 레지턴트 2년차 시절부터 근거중심의학이 본격적으로 사설/칼럼이나 영국과학저널에 이 개념이 나오기 시작했는데 환자를 진료할 때에 있어서 현존하는 최상의 근거를 성실하고 분명하고 적절하게 사용하라고 제안이었으며 여기서 가장 중요한 것이 바로 ‘현존하는 최상의 근거’입니다.

결론적으로 말해 자신이 현재까지 가지고 왔던 임상적 전문지식만으로 진료하지 말고현재 가용한 외부적 임상근거를 통합적으로 적용하여 진료를 해야 합니다. 즉, 나의 전문성과 현존하는 가장 최신의 근거(연구논문) 같이 통합해서 진료(Evidence-Based Practice /EBP)한다는 의미로 여기에는 △임상전문가의 지식, 식견(전문성) △외부적인 과학적 근거(연구결과) △환자의 관심, 필요도 등 이 3가지가 삼위일체가 되는 것이 바로 근거중심진료라고 할 수 있겠지요.

최신 연구결과는 하루가 멀다 하고 계속 쏟아져 나오고 있는 상태이고 작년 권고가이드라인은 1년 만에 변경될 수도 있으므로 최신의 연구결과를 통합적으로 정리해 기존의 내용과 다른 부분들을 꾸준하게 검색해보고 정리해서 환자들에게 적용해야 합니다. 상당히 많은 의사들이 진료를 이렇게 하지 않고 있으며 여기서 문제는 대개 80~90%이상 진료는 근거중심진료를 하지 않아도 치료가 되고 문제가 되지 않지만 현존하는 지식수준을 봤을 때는 가장 합리적인 방법으로 환자들에게 제대로 근거를 가지고 부작용도 덜하며 쓸데없는 비용 낭비를 하지 않고 최선의 진료를 받을 수 있도록 하는 것은 의사의 의무라고 생각합니다.

제가 근거중심진료를 주장하는 이유는 상당히 많은 의사들이 임상적으로 입증되지 않았음에도 불구하고 새로운 치료법을 국민들에게 선전하고 그걸로 이득을 취하고 있으며 실제 효과는 없지만 국민들은 돈을 낭비하고 오히려 부작용을 발생하는 경우가 많기 때문에 주장하게 되었습니다. 일례로 비타민C가 과연 감기예방에 도움이 되느냐 하는 의문에 대해 이는 타당한 기준이 있어야 하는데 결론은 연구를 통한 결과가 바탕이 되어야 합니다. 

Q : 현정부가 추진하고 있는 문재인케어를 통해 전체 건강보험 보장성강화 정책이 순차적으로 진행되고 있습니다. 기본적으로 비용지출의 증가가 불가피한 상황인데 현재와 같은 저부담 저수가 저급여 체체하에서 제대로 된 치료가 이뤄질 것인지 우려하는 시각이 커지고 있는데요. 우리나라 건강보험제도와 의료현실에 대해 의료인의 입장에서 어떠한 방법으로 개선 내지는 변화가 필요한 것인지 ?

 - 우리나라 의료수준은 전 세계 어느나라와 비교해도 상당히 높은 수준입니다. 또한 아주 저렴한 비용으로 의료서비스를 받고 있는데 현재 초진비로 15,600원 가량 되는데 여기서 환자부담금은 4,500원(30%) 나머지 70%은 국민건강보험공단에서 한달 뒤에 심사평가 후 돌려주는 구조이지요. 처음으로 건강보험을 시작한게 1977년도인데 이 때 초진비는 1,200원 재진비는 700원이었고 2004년 초진비는 10,220원인데 14년 동안 오른 비용은 고작 50%에 불과합니다. 이처럼 제도시행 초부터 너무 낮은 수가로 시작한 것이 문제이며 상대적으로 비교해도 다른 물가 인상률에 비해 터무니없이 낮습니다. 그만큼 병원문턱이 낮아졌기 때문에 굳이 병원에 오지 않아도 될 질환으로 병원을 방문하는 일들이 잦아졌고 대표적인 질환이 감기인데 감기는 바이러스성이기 때문에 굳이 병원을 방문하지 않고 일반의약품으로 대처할 수 있도록 하는 것이 좋습니다.

2016년 미국과의 비교사례를 보게 되면 우리나라는 초진비 14,410원 미국은 초진비 52,000원이며 본인부담금은 보험 상태에 따라 변동이 되는데 여기서 미국은 10분안에 진료를 보면 52,000원이지만 20분이 되면 89,000원으로 상승되고 30분되면 128,000원, 1시간을 진료보면 246,000원의 비용이 청구되지만 우리나라는 시간에 관계없이 무조건 14,410원으로 동일하게 진료가 보장되고 있습니다. 기본적으로 초진비에 있어 우리나라는 미국의 1/3정도 수준밖에 안되고 있습니다. 물론 미국경제력수준과 비교하면 이정도 적절하다고 판단하는 사람도 있을수 있지만 기본적으로 너무 낮다. 일본과 비교해도 현재 일본은 초진비가 29,600원으로 우리나라의 약 2배정도 가량 됩니다.

이처럼 수가가 낮다보니까 환자를 30~40명 진료를 하게 되더라도 병원유지가 힘든게 현재 실정(임대료, 재료비, 임금등을 다 포함하게 되면 남는게 없음)입니다. 호주의 경우 한 환자당 20분미만으로 진료를 하면 안 되는 법안이 있는데 이에 따라 하루에 30명 내외 환자진료를 하게 되는데, 캐나다의 경우도 50명상한선을 두고 진료를 해야 합니다. 이런 나라는 기본적으로 진찰료나 의료서비스 가격이 원가수준이 높기 때문에 30~40명 진료를 봐도 충분히 유지를 할 수가 있습니다.

한국의 경우 그나마 유지가 잘 되는 일부병원이 있는데 그것은 이른바 비급여를 통해 수익을 창출했기 때문이빈다. 1977년도에 처음으로 국민건강보험제도 시번사업이 시작되고 1989년에 전국민의료보험이 도입되었습니다. 이때부터 낮은 의료수가를 선택진료비(특진비), 상급병실료, 각종 비급여 진료등, 약품의 할증(일종의 리베이트형식)으로 메웠습니다.

2016년 일산병원 연구결과에 따르면 우리나라 의료기관의 의료수가 원가보존율이 78%에 불과한데 검사료, 방사선치료는 140~150% 초과하고, 진찰료 입원료는 56%, 46.3%로 절반밖에 되지 않습니다. 그럼에도 불구하고 살아 남은 이유는 위에 얘기했던 선택진료비(특진비), 상급병실료, 각종 비급여 진료 등으로 메꾼 것입니다. 또 한가지로 인원을 적게 뽑아서 노동강도를 높이는 것입니다. 현재는 선택진료비(특진비), 상급병실료, 각종 비급여 진료등이 다 없어졌는데 중요한 것이 현정부가 2017년 8월에 건강보험보장성 강화대책을 내놓으면서 비급여로 너무 진료비가 많이 나가니 비급여를 다 급여로 전환시키겠다는 것인데 국민들의 입장에서는 굉장히 좋은 제도로 보이지요. 실제로 OECD국가에서 건강보험 보장성 비율이 80%인데 우리나라는 62%정도에 불과합니다. 즉, 보장성 자체는 아직도 많이 낮은 축에 해당됩니다. 그래서 현정부가 비급여 품목을 모두 급여로 전환시킴으로써 보장성 비율을 62%에서 70%로 목표를 잡고 시행하려고 하는 겁니다. 여기서 재원이 마련되어야 하는데 30%는 환자가 부담해야 하고 나머지 70%는 국가에서 보장해줘야 하는데 국가 입장에서는 70%를 부담하기에는 너무 많은 금액이 들텐데 과연 이 금액을 국가에서 보장을 해 줄수 있는것인지에 대한 의문이 생기게 됩니다. 현 정부는 2016년 기준으로 건강보험 흑자가 20조원으로 나타났는데 그 때문에 비급여를 급여로 전환하는 것이 가능하다라고 얘기했습니다. 하지만 이 정책은 굉장히 근시안적이라고 판단이 드는 게 그 이후에는 어떻게 진행을 할것인지가 걱정이 되는 부분입니다.

결론적으로 비급여를 급여로 전환하는 것에 대한 정책은 옳은 방향이라고 생각이 들지만 왜 비급여가 이렇게 많이 생겼는지에 대한 원인을 먼저 파악할 필요가 있다는 겁니다. 원인은 아까도 말씀드렸지만 의료수가를 78%가 아닌 원가+이득인 120%까지 올려주면 비급여로 사람들이 리스크를 가지고 엉터리 진료를 할 가능성이 줄어 들거라 판단됩니다. 캐나다 같은 경우(현지 한국의사) 비급여를 얼마나 하냐고 물어보니 충분히 급여를 통해서도 과잉진료를 하지 않아도 금전적인 보장을 받을 수 있다고 합니다. 그렇기 때문에 이 문제를 해결하기 위해서는 의료수가를 당연히 높여야 하고 현재 직장 가입자 기준 보험료는 6.4%인데 이 보험료도 역시 현실성있게 높여주어야 지적수준이 높은 진료를 받을 수 있다고 판단됩니다. 하지만 보험료를 올리게 되면 국민들의 반발이 있으니 이 외에 다른 방안을 생각해봐야 합니다. 예로 담배세같은 경우에도 더 많음 금액을 건강보험료쪽으로 전환을 하는 방법도 있을 수 있다고 생각합니다.

결국 3저(低)의 문제를 해결하는 방안은 원가를 보존해 줄 수 있어야 하며 낮은 의료 수가를 정상화 시키는 것, 그리고 현재까지 건강보험 흑자를 받을 수 있었던 건 그 만큼 낮은 서비스로 고강도의 노동인력으로 인해 흑자를 받을 수 있었던 겁니다. 이를 해결하기 위해서는 국민들도 보험료를 좀 더 현실화시켜서 올릴 수 있어야 하는데 이 부분이 힘들다 하면 국가에서 다른 재원을 확보하여 건강보험 문제를 해결해야 합니다. 이런 부분이 해결된다면 보장율은 당연히 높아질테고 의사들의 근거없는 비급여 진료도 많이 좋아질거라 판단됩니다. 이런 부분은 국회에서 진행될 수 있는 방안이 아니고 오바마케어나 문재인케어처럼 대통령이 결단지어서 확고하게 진행시켜서 현실화 시키는 게 방안이라고 생각합니다. .

Q 우리나라의 경우 신약이 건강보험에 등재되는 과정에 있어서 심평원의 평가를 받게 되는데 외국에서 치료효과가 확인이 됐음에도 불구하고 국내에 비급여로 있음에도 환자들에게 직접 투약하는 과정이 이루어지지 않으면서 환자들도 힘이 들고 의료진입장에서도 치료방법이 제한적일 수밖에 없는데 그런 신약들의 비급여 등재들이 있는데 해결방안은?

  - 심평원, 한국보건의료연구원 같은 곳에서 신약과 신기술에 대해 문헌고찰을 하는데 근거있게 평가하고 있는 편이라고 생각합니다. 효능과 안정성이 아직 입증이 안되었기 때문에 비보험으로 하고있다라고 판단됩니다. 제 개인적으로는 효과가 아직 미비한데 통계적으로만 유효하다 그래서 급여를 해준다면 더 문제가 발생할 것이라고 생각이 듭니다. 근거중심진료에서 제일 중요한 것 중에 하나가 통계적 유의성 뿐만 아니라 임상적 유의성까지 고려를 해야 합니다. 이 얘기는 대규모 임상시험있는데 새로운 항고혈압제가 나왔는데 기존약과 비교해보면 혈압을 평균적으로 1mm Hg, 통계적으로 봤을 때 유효하다라고 나왔지난 하지만 이것이 임상적 유의성이 있느냐라는 겁니다. 예를 들어, 말기암환자에게 있어서 몇십명 환자를 대상으로 비교했더니 기존약은 평균 수명이 45일이었고 새로운 항암제는 52일로 늘어났다라고 통계적 유의성이 있었는데 과연 이 일주일연장이 말기암환자에게 있어서 임상적으로 의미가 있냐라는 의문이 생기게 되는겁니다.

신기술이라 할지라도 그 근거를 제대로 평가하고 정말 확실하게 효과가 있다라고 명명백백하게 나타난다면 신속평가를 하는 겁니다. 최근 이슈중에서 로봇수술같은 경우에도 모두 평가를 다 한겁니다. 신의료기술이나 신약이라 할지라도 기준을 느슨하게 하면 안되고 현실적인 효능과 안정성을 제대로 평가해야 한다는 겁니다.

Q 종편을 비롯한 일부 매체의 건강관련 프로그램들이 많이 생겨 건강관련 상식을 많이 전하고 있는데 대부분 의료인들이 나와서 일반인들이 알아듣기 쉬울 정도로 정보와 상식을 전해주지만 근거중심도 취약하고 개인의 소견일 수 있는 얘기들을 많이 하는데 이런 부분을 보시면서 느낀 교수님의 의견이나 제어할 수 있는 방법이 무엇이 있을까요?

- 이러한 환경이 의사가 제일 중요한 책임을 져야하는 건 맞지만 그 배경에는 TV프로그램들의 무분별한 시청율 경쟁도 한 원이 됩니다, 일단 시청율이 올라야 광고가 들어오기 때문에 좀 더 자극적이 내용을 담을 수 밖에 없다고 봅니다. 이 프로그램들은 보는 대다수의 시청자가 나이드신 분들이 많이 시청하는데 근거중심자료 보다는 이거 먹으면 효과 좋다라는 내용이 시청율이 높다보니까 그런 방향으로 많이 유도를 하고 완전 거짓은 아니지만 한 논문내용을 과장하고 확대해석해서 이야기하는 것이 문제입니다. 그래서 과학적인 제대로 된 내용으로 이런 프로그램 만들면 재미가 없을 수 밖에 없습니다. 왜냐하면 결론은 항상 골고루 섭취하는 것이 제일 좋다라는 동일 된 내용으로 끝날 수 밖에 없어서 재미가 없기 때문에 자극적으로 만드는 겁니다.

하지만 이런식으로 프로그램을 만들게 되면 확실하게 입증되지 않은 내용을 가지고 진행하게 되면 과도하게 소비하는 부작용이 발생할 수도 있으며 실제로 입증이 안되었기 때문에 비용만 낭비하는 꼴이 되는 겁니다. 그것보다 생활 습관 개선이 중요함에도 불구하고 프로그램에서 나오는 제품만 구입하고 복용하는 건강을 유지한다는 잘못 된 생활습관을 만들어 내는게 더 큰 문제라고 생각합니다. 그래서 몇 군데 채널들에서 접촉이 오는데 저는 다 거절하고 그런 방송들 하지말라고 권고합니다.

해결방법중 하나로 해당 건강 프로그램에 대한 평가(방송의 질평가)를 시행 발표하는 방법이 있습니다. 얼마전 의사협회내 구성된 국민건강보호위원회를 통해 건강프로그램평가도구를 개발. TV, 신문, 도서 이 3가지 영역에 대해서 평가도구를 만들었는데 공식적으로 발표된 적은 없었습니다. 평가 항목은 △ 신뢰성 △시청자에게 도움이 되며 정보활용 가능성 △시청자가 이해할 수 있게 설명했나 △대상정보관련하여 이득과 손해를 함께 제시 △건강정보전달자가 해당 전문가로서 자격이 있는가 △이해관계가 없거나 이해관계 상충이 있는 경우 이를 제시했는가 등 6가지로 항목별로 10점만점의 평가를 하게 되는데 이슈가 되는 프로그램들을 공신력있는 기관에서 주기적으로 평가하여 발표를 하게 된다면 좋을 거 같습니다. 신문기사도 마찬가지로 자극적인 제목을 작성하는 경우도 있는데 이러한 경우 모두 국민들의 제대로 된 알권리를 보장해주기 위해서 워크샵등을 통해 교육이 필요하다고 생각합니다. 이와 관련 보고서는 작년에 내고 보도자료도 발표하고 그랬는데 아직까지 검토중인 듯 합니다.

 

명승권 교수(국립암센터 건강검진센터 센터장)는 서울대의대에서 가정의학을, 서울대 대학원 예방의학교실에서 메타분석 이론을 접한후 통계의학을 공부, 2007년 메타분석 논문으로 석사학위를 받았다. 2011년에 동 대학에서 비타민과 항산화 보충제의 심혈관질환 예방 효능을 주제로 박사학위를 받았다. 명 교수는 암과 음식의 상관관계를 연구하다 건강기능식품으로 외연을 넓혀오고 있다. 명교수는 특히 진료현장에서 ‘근거 중심 진료(EBP·evidence based practice)’ 즉 자신이 현재까지 가지고 왔던 임상적 전문지식만으로 진료하지 말고 현재 가용한 외부적 임상근거를 통합적으로 적용하여 진료를 해야 한다고 강조하고 있다. 국립암센터 명승권교수 연구실에의 인터뷰를 통해 이에 대한 자세한 견해와 의료계 현안에 대한 의미있는 조언을 들어 보았다 <편집자 주>