투약오류, 의약품 ‘유사 포장·성상’ 주원인

이모세 환자안전약물관리본부장, 약물 선택·용량 오류 등 유발

“의약품 투약오류의 주원인은 비슷하게 보이거나 들리는(LASA; look-alike, sound-alike) 약의 이름 때문에 약을 정확하게 구별하지 못하기 때문이다.”

이모세 대한약사회 환자안전약물관리본부장은 9일 송도컨벤시아에서 진행된 인천약사 종합학술제 중 인천시약 의약품식품안전센터가 주최한 ‘2019년도 의약품부작용 및 환자안전사고 보고 활성화 심포지엄’에서 약국 환자안전사고 현황 및 사례에 대해 발표했다.

이모세 본부장은 “동일 제약회사의 유사한 의약품 포장 디자인과 동일 성분이나 함량이 다른 약물의 유사 외관 등이 조제 오류를 유발할 가능성을 가지고 있다”며 “이같은 문제를 해소할 수 있도록 개선을 추진하고 있다”고 설명했다.

처방시 용량 과오와 관련해서는 △테놀민 25ml를 50ml 코드로 처방 △낙센에프 Tip 하루 최대 용량 초과 처방 △유소아에 대한 호쿠날린패취 과다 용량 처방 △메토트렉세이트정(MTX) 63일 연속 처방(치료 기간 과다) 등이 보고됐다.

처방시 약물 선택 과오와 관련해서는 △당뇨약 대신 혈압약 처방 △유사 제품명에 의한 처방 오류 △감기환자에게 로라반 1mg 처방 △슈다페드정 프로스카로 잘못 처방 △약물 변경 중 미변경 약을 변경 처방 △유사 발음 약물 처방 등이 보고됐다.

이 본부장은 투약오류의 가장 큰 원인은 비슷하게 보이거나 들리는(LASA; look-alike, sound-alike) 약의 이름 때문에 약을 정확하게 구별하지 못하는 것이라고 지적했다.

그 예로 △ciprofloxacin과 clarithromycin, Norvasc와 Zyrtec 등 비슷하게 생겨 헷갈리기 쉬운 약통 △서로 다른 용량 등 한 제품 라인에서 구분이 잘 도지 않는 경우 △내용약과 외용약의 용기 유사 △성분 함량이 다른 Byetta(exenatide)펜을 구별하기 어려움 △테바의 약들은 제조사 인식을 위해 비슷한 라벨이 부착돼 있어 구분이 되지 않아 오류 발생 가능 등을 꼽았다.

유사 외관 및 명칭으로 인한 medication errors를 살펴보면 △메티마졸 5mg을 메치론 4mg으로 조제해 갑상선 기능 항진이 악화됨 △알츠하이머 치료제 디멘틴 대신 혈당치료제 디아릴로 조제해 환자 입원 △항생제를 투여하는 대신 외관이 유사한 거담제를 투여해 환자의 여증이 심해져 재입원함 △씬지로이드 0.1mg 대신 페니라민을 60일분 조제해 환자의 항의를 받는 등의 사례가 있었다.

유사 명칭으로 인한 사례로는 △헤르벤서방정 대신 훼로바유서방정을 넣어서 조제해 환자의 항의를 받음 △아달라트 연질캅셀과 아달라트 오로스의 유하 접미어로 인한 조제 오류 발생 등이 있었다. 또한 △미카르디스, 미카르디스 플러스 다함량 유사포장 △딜라트렌 25mg·12.5mg·6.25mg, 판토라인 20mg·40mg, 아토스틴 10mg·20mg 등은 외부 용기가 유사해 조제 오류가 발생하는 사례로 제시됐다.

이 본부장은 “병의원에서 처방전 발행시 오류가 발생하기도 한다. 주민번호가 잘못 기입되거나 동명이인의 처방전이 발행되기도 한다”며 “약국에서도 환자 본인 여부를 확인할 때 생년월일을 묻는 방식으로 대응할 필요가 있다”고 말했다.

2018년 대한약사회 지역환자안전센터에 보고된 의약품 사용오류는 처방 관련 921건(83%), 조제 관련 4건(0.4%), 환자 관련 27건(2.4%), 의약품 관련 33건(3%), 기타 122건(11%) 등 1,107건이었다.

처방 관련 사용오류를 살펴보면 용량과오가 502건으로 전체의 45%를 차지했고, 약물선택과오 379건(34%), 급여선택오류 33건(3%), 환자식별오류 5건(0.5%), 용법과오 2건(0.2%) 등이었다.

환자 관련 사용오류 중 환자의 복약오류는 15건(1%), 환자의 이상반응은 12건(1%)였다.

또한 2014년부터 2018년까지 대한약사회 단체보험에 보고된 약화사고 중 조제오류는 254건이었다. 이중 약물 선택 오류 62건(25%), 수량·용량 오류 49건(19%), 함량 선택 오류 27건(10%), 용법 오류 7건(3%), 이물질 혼입 7건(3%), 라벨 3건(1%), 기타 99건(39%) 등이었다.

한편 이날 심포지엄 연자로 나선 손광렬 의료기관평가인증원 환자안전본부 환자안전사업팀장은 “최근 한 의약품의 앰플 포장박스에 표기된 단위용량 표시가 불명확한 부분이 있어 해당 제약사에 협조 요청해 개선한 바 있다”면서도 “수입의약품이나 독점 의약품의 경우 개선이 어려운 부분이 있다”고 언급했다.