2차 건보 종합계획, 신약‧신기술 ‘선등재-후평가’ 도입되나

국민들 80% 동의…전문가들 “시범사업 추진해야”

19일 국회의원회관 제9간담회의실에서 열린 ‘국민이 원하는 건강보험 개혁을 위한 정책토론회’에서 참석자들이 기념촬영하고 있다. ⓒ약업신문

“올해 하반기 수립되는 제2차 국민건강보험 종합계획에 신약‧신의료기술의 신속 도입을 위한 ‘선등재-후평가’ 제도를 도입할  필요가 있다.” 

가톨릭대학교 서울성모병원 종양내과 강진형 교수는 19일 국민의힘 이종성 의원실이 주최한 ‘국민이 원하는 건강보험 개혁을 위한 정책토론회’에서 ‘국민건강보험에 대한 대국민 인식조사 결과’를 발표하며 이같이 밝혔다.

강 교수는 지난 4월 3~18일 전국 19~79세 남녀 5039명을 대상으로 실시한 설문조사 결과, 응답자의 80%가 해외 보건당국으로부터 효과 및 안전성을 승인받은 신약과 신의료기술의 건강보험 선적용 후평가에 동의한다고 답했다고 전했다.

강 교수는 “응답자의 87.9%가 암‧희귀질환 등 중증질환 치료용 신약이 국내외에서 개발 시 건강보험을 신속하게 적용해야 한다는 데 동의했다”며 “그 이유를 ‘신약과 신의료기술의 치료 보장을 ‘적시에’ 받을 수 있어서’라고 답한 응답자가 45.3%”라고 설명했다.

선등재-후평가 제도는 생명과 직결된 신약의 경우 환자에게 우선 사용하게 하고, 급여결정이나 약가협상 등은 추후에 진행하는 것으로, 식품의약품안전처 허가와 동시에 급여등재가 이뤄져 몇 달씩 소요되는 기간을 줄일 수 있다는 장점을 지닌다. 현재 신약의 도입 절차는 식약처의 안전 유효성 평가와 건강보험심사평가원의 적정성 평가‧보험등재, 국민건강보험공단 약가협상으로 이뤄지며 평균 30개월 정도 소요된다. 보건복지부는 이같은 제도를 개선해 환자의 고가약 접근성을 강화하기 위해 올해부터 식약처-심평원-공단 3자간의 ‘허가-평가-협상 연계제도’ 시범사업을 수행하고 있다. 복지부는 ‘허가-평가-협상’ 연계제도의 첫 번째 의약품을 이달 중 선정할 예정으로, 지난 4월에는 국내외 제약사의 10여개 의약품이 병행심사 약제 신청을 완료한 것으로 알려졌다. 이처럼 암이나 희귀질환 등 중증질환의 치료용 신약에 대한 급여 등재 요구가 점점 높아지는 가운데, 그 수요가 설문조사를 통해 처음으로 공개된 셈이다.

강진형 가톨릭대 서울성모병원 교수가 발제하고 있다. ⓒ약업신문

이번 조사 응답자의 83.8%가 전체 건강보험 약제비 중 건강보험에서 보장하는 신약의 비중을 높이는 데 동의했으며, 응답자의 83.2%는 제약사의 건강보험 분담금을 신약‧신의료기술 사용을 지원하는 재난적의료비 지원사업으로 활용하는 데 동의했다.  

강 교수는 “신약 및 신의료기술 보장성 강화 이유로는 ‘국민의 생명을 살리거나 삶의 질을 보장할 수 있기 때문이라는 응답이 90%를 넘겼다”며 “보장하지 않을 경우 발생할 수 있는 다른 의료비용 또는 요양비용, 사회경제적 부담 등 손실을 막을 수 있다는 응답도 87%를 차지했다”고 전했다.

이번 조사를 통해 다수의 국민은 경증질환보다는 중증질환 중심으로 필수의료 혜택이 확대되길 바랐으며, 신약‧신의료기술 등 첨단의료에 대한 신속한 건강보험이 필요하다는 수요 또한 높은 것으로 나타났다. 또 국민들은 보험료에 대한 부담으로 정부의 건강보험 지원 확대를 희망하고 있으며, 건강보험 정책 수립에 있어 세대간 형평성 문제를 고려할 필요가 있을 것으로도 분석됐다.

강 교수는 “첨단의료에 대한 신속한 건강보험 적용을 위해 선등재-후평가 방식의 시범사업을 추진해야 한다”며 “신약과 신의료기술의 신속한 보험 적용을 위해 심평원-건보공단의 위원회를 통합 운영하거나 병행심사 등 신속심사 방안을 강구할 필요가 있다”고 강조했다.

두 번째 발제자인 최병호 전 한국보건사회연구원장 역시 이 같은 주장에 힘을 실었다. 그는 신약‧신기술의 신속 도입을 위해 도입절차를 혁신해야 하며, 이를 위해 ‘선적용-후평가’ 기전을 도입하고 복지부에는 ‘혁신의료지원단’을 신설하고, 심의의결기구로는 ‘혁신의료평가위원회’를 운영해야 한다고 주장했다.  

최 전 원장은 선적용-후평가 기전을 도입하되 보험 적용 여부를 G7 국가 기준에 따를 것을 제안했다. G7 국가에서 비보험으로 제공하는 경우에는 우리도 비보험으로 제공, 평가를 거쳐 비보험 잔존 또는 보험적용을 결정해야 한다는 것.  또한 그는 “G7 이외 선진국에서 보험적용을 받는 경우 시범적용 또는 한시적 적용을 거쳐 평가 후에 비보험 혹은 보험등재를 결정하고, 국내에서 개발된 혁신의료의 경우 G7 또는 G20에서 적용하고 있는 보험 또는 비보험에 준하는 동등성 평가를 거쳐 선적용하고 평가 후에 등재여부를 결정해야 한다”고 설명했다.

최 전 원장은 행위별수가제를 개선하는 지불보상제도 도입도 주장했다. 혁신의료기술의 보험 등재, 비급여 보험등재에 따른 행위‧약제‧재료 항목을 세분화해 치료방식 선택의 폭을 넓혀야 한다는 것. 기존의 행위‧약제‧재료에 대한 재평가를 강화해 목록삭제나 가격인하 등 조치를 단행해야 한다는 설명이다.

그는 “투입기반 행위수가를 성과기반 보상제로 이행해, 투입기반과 성과기반을 결합한 형태의 ‘신포괄행위수가제’의 지불제도를 개발해야 한다”고 밝혔다.

대한암협회 윤형곤 사무총장은 “건강보험은 국민들이 고액의 치료비 부담 없이 질병 치료에만 전념할 수 있도록 지원하는 것에 우선순위를 둬야 한다”며 “오늘 제안된 것처럼 사회적 수요가 높고 치료 효과성이 탁월한 항암제 등에 한해 건강보험을 ‘선적용하고 후평가하는 제도’를 시범사업으로 도입한다면 환자들의 적시 치료를 보장하는 좋은 방법이 될 것”이라고 호소했다.