“보장성 강화, 비급여 유형별 방안 마련 중요”

풍선 효과 해결, 선택 비급여 파악 등 숙제도 존재

정부가 추진 중인 보장성 강화 정책을 위해 진행된 진료비 실태 조사, 비급여 상세내역 조사 등이 비급여 발생유형을 분석해 해결방안을 마련하는데 일조했지만, ‘선택 비급여’에 대해서는 코드의 부재로 인해 정확한 파악이 어렵다는 문제점이 존재하는 것으로 나타났다.

10일 백범김구기념관에서는 국민건강보험공단(이하 공단)과 일산병원의 주최로 열린 제1회 보건의료 빅데이터 연구 학술대회가 개최됐다.

발제를 맡은 공단의 장종원 부연구위원은 “건강보험 보장률은 매년 평균 5천억 원 이상 급여비가 증가되고 있음에도 불구하고, 2004년 이후 정체돼있다. 그 이유는 ‘풍선 효과’ 때문”이라고 지적했다.

풍선 효과는 급여비를 투여할수록 비급여 진료비 부담이 늘어나는 이런 현상을 말한다. 정부가 보장성 강화를 위해 본인부담경감과 급여 전환 등에 추가적으로 급여비를 투입했으나, 법정본인부담금과 비급여 진료비가 더 많이 증가해 보장률이 상승하지 못하고 있다.

법정본인부담금과 비급여 진료비가 증가하면 결국 가계에서 부담하는 의료비가 증가하는 현상으로 귀결된다. 다행히 법정본인부담금은 급여 안에 포함돼있기 때문에 어느 정도 관리가 가능하지만, 비급여 진료비는 그 유형이나 특성이 다양해 직접적으로 관리하기가 어렵다.

공단은 이런 비급여 진료비 파악의 일환으로 ‘진료비 실태 조사’와 ‘비급여 상세내역 조사’를 시행하고 있다.

진료비 실태 조사는 건강보험환자가 요양기관에 방문해 발생한 총진료비와 건강보험에서 부담하는 공단부담금을 파악해 건강보험 보장률, 보장석 강화정책을 평가한다. 주로 병실차액, 선택진료비, 식대, 주사료, 처치/수술료 등을 파악한다.

비급여 상세 내역 조사는 건강보험환자 진료비 실태 조사와 병행해 조사된 비급여 상세내역 자료를 통해 비급여 진료비의 구성과 현황을 파악하기 위한 조사다.

조사들을 바탕으로 파악된 비급여 진료비의 발생 유형은 크게 ‘치료적 비급여’와 ‘치료외적 비급여’로 나뉜다.

치료적 비급여에는 급여기준을 초과해 사용한 ‘기준 비급여’와 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명한 경우에 해당되는 ‘등재 비급여’가 해당된다. 치료외적 비급여에는 상급병실차액, 선택 진료비 및 제증명수수료로 인해 발생하는 ‘제도 비급여’와 이 외 미용, 성형 등 나머지 모든 비급여 항목이 포함되는 ‘선택 비급여’가 있다.

장 연구위원에 따르면, 향후 치료적 비급여는 예비급여제도를 통한 건강보험을 적용할 계획이다. 치료외적 비급여에 포함되는 제도 비급여 중 상급병실차액은 건강보험 적용, 선택진료비는 제도 폐지, 제증명수수료는 비급여 진료비용 공개 등의 계획이 마련돼있다.

문제는 아직까지 뾰족한 수가 없는 선택 비급여다.

장 연구위원은 “이 중 가장 관리하기 어려운 것은 ‘선택 비급여’ 부분이다. 기준 비급여나 등재 비급여는 코드가 있어 관리방안을 마련할 수 있지만, 선택 비급여는 코드가 없어 알 수 없는 부분이 많기 때문이다. 여기서 다시 풍선효과가 발생하지 않을까 하는 걱정이 있다”고 말했다.

그는 “현재 추진 중인 보장성 강화 정책과 연계 가능한 방안 검토가 필요하다. 또 장기적으로 지속 가능한 ‘비급여 모니터링 체계’를 구축하는 것이 중요하다. 이를 통해 예비급여제도 등 보장성 강화계의 개선점을 모색하고, 신규 발생 또는 기존 비급여의 구성 변동을 파악해야 한다”고 강조했다.

또 “문재인 정부의 보장성 강화정책에 대해서는 서로 성격이 다른 비급여의 발생유형에 맞춰 해결방안을 마련함으로써 기존 정책들에 비해 구체성과 실현가능성을 높였다는 점이 의미있다고 본다. 그러나 보장성 강화 이후 남는 비급여에 대한 적합한 관리방안 마련 또한 필요하다”고 덧붙였다.