의료쇼핑행위 적발시 본인부담 크게 늘어난다

의료급여법 시행규칙 일부 개정안 입법예고, 선택병의원 이용시도 급여관리

일명 '의료쇼핑' 행위 등을 방지하기 위한 의료급여법 시행규칙 일부 개정안이 11월5일자로 입법예고됐다.

복지부는 저소득층인 의료급여 수급자의 동일성분 의약품 중복투약 관리방안 등을 주요내용으로 하는 의료급여법 시행규칙 일부 개정안을 입법예고했다.

이에따라 동일상병으로 여러 의료기관을 이용하여 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일을 초과하여 중복 처방조제 받고자 하는 경우 3개월간 약제를 전액 본인이 부담하게 된다

의료급여법 시행규칙 개정안에는 선택병의원 적용자에 대해서도 의료 오남용을 방지하기 위하여 급여일수를 산정관리할 수 있는 근거를 마련했다.

수급자가 동일 상병으로 여러 의료기관을 방문하여 동일성분 의약품을 일정 기준 이상으로 중복 처방 받지 않도록 기준이 마련된다.

또 출산 전 진료비를 출산 이후에도 산모의 건강관리 등을 위해 사용할 수 있도록 확대하고, 전동휠체어 및 전동스쿠터와 같은 고가의 보장구는 일정 기능 및 사양 이상을 갖춘 제품만 급여토록 하는 근거 등을 담고 있다.

선택병의원 제도(의료급여기관 선택 제도)는 과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하여 선택병의원에서 수급자의 건강을 집중관리토록 하는 제도이다.

그러나 선택병의원 제도는 대상자의 과다 의료이용 행태를 개선하는 긍정적 성과에도 불구하고 제도상 미비점으로 인해 선택병의원 뿐만 아니라 타 의료기관도 제한 없이 이용하여 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생해왔다.

이에따라 종전의 급여일수와 상한 적용을 받지 않고 선택병의원 적용자에 대해서도 급여일수를 산정 관리하게 된다.

진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대해 주기적으로 통보하여 경각심을 제고하는 한편, 특별한 사유 없이 시정되지 않는 경우 등에 대해서는 집중 현지조사를 실시하는 방안이 포함되어 있다.

또한, 수급자가 여러 의료기관을 다니면서 동일성분 의약품을 중복투약(의료쇼핑)하는 경우 동일상병으로 여러 의료기관을 이용하여 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일을 초과하여 중복 처방조제 받고자 하는 경우 3개월간 약제를 전액본인부담토록 했다.

단 입원환자 희귀난치성질환자 AIDS 환자 및 보건기관에서 처방 받는 약제에 대해서는 예외를 두어 보완장치를 마련할 방침이다.

한편, 최초 위반자에 대해서는 사례관리를 실시하여 약화사고 우려 등 건강상 위해 발생 가능성을 알리고, 시정되지 않는 경우에 한해 제도적 제재를 가할 계획이며,궁극적으로 사례관리를 통해 모든 수급자의 의료이용 행태가 개선되어 약제 전액본인부담 대상자가 발생하지 않도록 하는 것이 목적이다.