교감신경자극제와 삼환계항우울제
-교감신경자극제의 작용증강-
삼환계항우울제
삼환계항우울제는 nerepinephrine, 도파민, 세로토닌이 신경말단내로 재흡수되는 것을 차단하여, 연속적으로 사용할 때에는 중추신경계내 이들 수용체의 변화를 가져온다.
이들은 화학구조상 phenothiazine과 유사하게 3환을 지니고 있으며 따라서 약리작용도 유사하여 α-아드레날린, muscarine, 히스타민 수용체에 대한 차단작용을 한다.
대표적인 약물로는 imipramine, amitriptyline, desipramine, nortriptyline, protriptyline, doxepine 등이 있다. 삼환계항우울제들의 효능은 모두 유사하며 따라서 약물의 선택은 부작용이 보다 적은 약물이 선택된다.
교감신경자극제
교감신경자극제는 아나필락시쇼크의 처치, 쇼크시의 심장기능 개선, 기관지천식의 치유, 급성심부전, 혈관수축작용에 의한 국소마취제 흡수를 방지하여 지속시간을 연장시켜 점막출혈을 제거하는 것에 사용된다. 작용기전에 따라 직접작용형, 간접작용형, 중간형으로 분류된다. 직접작용형이란 아드레날린 작동성 수용체(α, β-수용체)에 직접작용하여 반응을 일으키는 약물이다. 간접작용형이란 교감신경종말에 한번 진입되어 아민저장과립에서 노르에피네프린을 유리시켜 그 노르에프린이 수용체에 작용함으로써 효과기에 흥분효과를 미치는 약물이다. 노르에프린, 도파민의 대사는 모노아민산화효소(MAO)와 카테코르-O-메틸기 전이효소(COMT)로 이루어진다. 시납스 근방에서 모노아민대사는 세포내에서는 주로 MAO에 의해 불활성화되고 뉴런에서는 주로 COMT에 의해 불활성화된다.
상호작용이 출현하는 기전
삼환계항우울제는 중추활동에 영향을 줄뿐 아니라 노르아드레날린, 아드레날린의 말초성 승압효과도 강화하기 때문에 두 약제를 병용하면 삼환계항우울제가 교감신경자극제(직접형, 중간형)의 작용을 증강하여 혈압이 상승하고, 부정맥 등이 출현하는 일이 있다. 이미플라민투여중인 사람을 대상으로 한 페니레프린, 노르아드레날린, 아드레날린의 혈중내 투여에서는 페니레프린이 2∼3배, 노르아드레날린이 4∼8배, 아드레날린이 2∼4배의 증강작용을 보였다.
삼환계항우울제는 항콜린작용, 키니딘유사작용, α-수용체 차단작용을 하고 심순환기계에 유해작용으로서 항정신병제와 마찬가지로 기립성저혈압과 심기능에 작용, 또는 소량투여에서 아토로핀작용에 의한 심박수의 증가와 심수축력의 증가 및 혈압상승을 하는 것으로 잘 알려져 있어 상호작용은 삼환계항우울제의 아토로핀작용에 의한 미주신경의 차단 결과만이 아니라는 보고가 있다. 작용기전은 명확하지 않지만 삼환계항우울제가 교감신경자극제(카테콜라민류)의 신경세포내에의 재진입을 저해하기 때문에 수용체 부분에서의 교감신경자극제의 농도가 상승하여 작용이 증강하는 것으로 보고 있다. 또 삼환계항우울제에 의해 말초신경기말에서 아드레날린수용체의 감수성이 증가한다는 보고도 있다.
간접형의 교감신경자극제는 신경세포내로 진입해야 하는데 삼환계항우울제가 진입을 저해하여 반대로 작용이 감약하는 일이 있다.
대책
교감신경자극제는 기관지천식, 아나필락시나 과민증의 처치, 국소출혈이나 알레르기성 비염에서 일어나는 점막충혈을 제거하거나 검사를 위해 동공을 확대할 때에 사용한다. 삼환계항우울제와 병용시에는 소량으로 시작하고 모니터링하여 혈압과 부정맥에 주의하며 이와 같은 증상이 나타날 것 같으면 교감신경자극제를 감량해야 한다. 심부전시에 사용하는 디노파민이 이미플리민과 병용으로 후부하를 높힐 가능성이 있다. 삼환계항우울제는 혈장보다 심근중에 40∼100배나 많이 축적되어 있다고 하고 대량, 장기 사용은 심근내에서 과잉 노르아드레날린의 축적을 초래하여 심혈관계에 대해 독성으로 작용하기 때문에 노인이나 심질환의 과거병력이 있는 환자에게는 특히 주의해야 한다.
유사한 작용을 하는 약제의 조합
다른 약제와 상호작용으로서 삼환계항우울제는 노르아드레날린 진입 저해작용에 의해 역설적 고혈압 발작을 일으키는 일이 있다. 또 유산그아네디딘 투여중에 항우울제를 중지하면 쇼크를 일으키는 일이 있어 병용은 금기이다. 또 같은 교감신경말초저해제인 염산프라조신과 병용하면 α1-아드레날린리셉터의 저해로 강압작용의 증강을 보인다.
중추성 강압제로서 알려진 교감신경 중추억제제인 염산크로니딘, 메틸도파와 삼환계항우울제의 병용으로 노르아드레날린 잠입 저해작용, α2-아드레날린리섭터의 저해작용에 의해 강압작용의 감약, 역설적고혈압발작을 일으키는 일이 있다. β차단제와 항우울제는 작용을 서로 증강시킬 수 있으므로 주의해야 한다. MAO저해제는 사용빈도가 대폭 감소하고 있지만 삼환계항우울제와 병용하면 고혈압, 고열, 경련, 혼수를 보인다.
기타 부작용
①교감신경자극제: 경미한 부작용으로서 심계항진, 안면창백, 두통, 과민증상, 위장장해, 현기증, 불안감이 있고 중증 부작용으로는 뇌출혈, 심실성부정맥, 협심증 유발이 있다.
②삼환계항우울제: 우울병에는 여러 가지 신체증상이 수반되기 때문에 환자가 호소하는 증상이 어떤 약물이 원인이 된 것이라고 말하기 어려운 것에 주의해야 한다. a.정신신경증상: 파킨슨증상, 진전, 환각, 면기, 초조감, 권태감, 착란상태, 경련유발 b.자율신경증상: 구내건조증, 변비, 발한, 현기증, 기립성저혈압, 배뇨장해, 비폐색, 眼壓상승, 눈의 조절장해, 체중증가, 임포텐스, c.심환계기장해: 심전도계의 장해가 일어나 심전도상, PR, QT간극의 연장, ST저하, Bundle-branch Block, 심실성부정맥이 보인다. 대량, 장기 사용은 심혈관계에 대해 독성으로 작용한다. d.간기능장해, 폐색성황달 e.과민증: 발진, 소양감, 부종 f.혈액장해: 무과립구증, 백혈구감소증 g.악성증후군 h.최기형성과 신생아에의 영향 i.躁轉.
항정신병제, 항우울제, 항히스타민제, 항콜린제 등은 항콜린작용을 하기 때문에 병용으로 妄, 착란증상 등의 아토포핀 유사 정신병을 일으킬 우려가 있다. 또 노인이나 뇌기질장해가 있는 우울병자에 대량으로 투여했을 때에 중독성 妄, 착란상태가 항콜린성 뇌증으로 보이기 쉽다.