심평원, 분석심사 확대 "건보 지속가능성 확보-재정 관리 효율화"

올해 주제별 2개 항목-자율형 1개 항목 추가

강원도 원주 심평원 1사옥 대회의실에서 12일 열린 '심평원 전문기자협의회 언론간담회'에서 심평원 공진선 업무상임이사가 올해 주요 추진사업인 ‘분석심사’에 대해 설명하고 있다. ©약업신문

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 현재 시범사업인 분석심사를 내년엔 본사업으로 전환할 계획이다.  심평원은 2019년 심사체계 개편 일환으로 분석심사를 도입해 지속적으로 확대해오고 있다.

심평원 공진선 업무상임이사는 12일 강원도 원주 심평원 본원에서 열린 전문기자협의회 언론간담회에서 "분석심사가 의료비용과 환자 중심의 의료 질을 복합적으로 관리하는 새로운 심사방식으로 정착할 수 있도록 노력하고 있다"면서 "진료수준을 종합적으로 판단하는 분석심사를 보다 간결한 방식으로 발전시켜 나가겠다"고 말했다.

분석 심사는 의원과 병원을 대상으로 하는 주제별 분석심사와 종합병원과 상급종합병원 대상으로 하는 자율형 분석심사로 나뉜다.

주제별 분석심사는 주제별로 분석지표-청구현황 등 분석결과와 의학적 근거, 기관특성 등을 종합적으로 검토 후 요양기관 사전안내-중재를 통해 자율적 진료행태 개선을 유도한다. 자율형 분석심사는 진료비 심사 및 의료 질 관리가 우수한 요양기관을 대상으로, 기관 스스로 진료목표를 설정-관리하도록 해 진료의 자율성을 보장하고 진료성과에 대한 책임성을 강화한다.

심평원은 2019년 8월 △고혈압 △당뇨병 △만성폐쇄성폐질환 △천식 △슬관절치환술 5개 항목의 '주제별 분석심사'를 도입했고, 지난해까지 △만성신장(콩팥)병 △우울증 △견관절 질환 수술 △폐렴(성인) △폐렴(소아) 항목을 추가했다. 이어 올해 △하부호흡기감염 △고관절치환술을 신규 도입해 총 11개 주제를 운영하고 있다.

또 심평원은 지난해 하반기부터 의료 질 분석 시 적정성평가 결과를 활용하도록 개선했다. 공 이사는 "고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환 4가지 만성질환과 폐렴, 우울증 등 총 6개 주제에 대해 질과 비용 분류 등 일관성 있는 관리체계를 마련하고자 노력하고 있다"고 설명했다. 공 이사에 따르면,  분석 심사를 운영한 결과 합병증 발생위험이 감소하고 불필요한 진료가 감소하는 등 주요 임상지표가 향상됐다.

자율형 분석심사에선 올해 '대장암' 영역을 신규 도입해 △뇌졸중 △중증외상 △급성심근경색증 △대장암 총 4개 주제를 운영하고 있다. 심평원이 효과적 운영방안 모색을 위해 실시한 위탁연구 결과, 뇌졸중 등 영역에서 임상 질(사망률, 폐렴발생률)과 비용관련 지표(평균 진료비, 재원일수)의 개선효과가 있는 것으로 나타났다.

공 이사는 "앞으로 분석심사가 합리적 심사방식으로 발전될 수 있도록 그간 운영 결과를 다방면으로 분석해, 제도를 보완하고 발전방향을 모색하겠다"고 말했다.

분석심사와 관련해 의료계 우려가 여전히 높다는 지적에는 분석심사의 우려를 불식시키고 수용성을 높이기 위해 의료계 및 관련단체와 지속 소통하며 분석심사에 대해 안내하고 의견 청취를 해왔다고 밝혔다. 앞서 의료계는 특정 질환과 지표에 따른 치우친 심사로 개원가를 옥죄는 수단이 될 수 있고, 이는 진료의 하향평준화를 유도할 가능성이 높다고 반발한 바 있다. 공 이사는 "주제별 전문학회 등이 참여하는 '전문분과심의위원회'와 지역 내 임상전문의 등이 참여하는 지역단위 '전문가심사위원회'를 통해 분석 심사 지표 및 중재방안을 정기적으로 논의하고 있다"고 설명했다.

심평원은 또 그간 운영성과를 토대로 본사업 전환에 필요한 절차를 진행하고 있다. 공 이사는 "분석심사 도입 5년차이지만 아직 정비할 부분이 있어 질과 비용 연계를 지속 강화해나가고 있다"면서 "분석심사의 효과나 평가 부분을 정확하게 분석하고 입증해 본사업으로 전환하기 위해 신중하게 사업을 진행하고 있다"고 말했다.

한편, 심평원은 '콜린알포세레이트 성분' 의약품 선별 집중심사 대상도 지속 관리해나갈 예정이다. 보건복지부는 2020년 8월 요양급여 품목이었던 콜린알포세레이트 성분 의약품의 환자 본인 부담률을 치매 환자에 대해서만 기존 30%를 유지하고, 치매 외 환자는 80%로 상향해 선별급여로 결정했다. 이에 30여개 제약사가 불복해 소송을 제기했고, 현재 해당 결정에 대한 집행정지가 인용된 상태다.

심평원 관계자는 "고시는 집행정지 중이지만, 식약처 허가 상황이 우선"이라면서 “실제로 의료 현장에서 치매나 뇌혈관 기억력장애 등에 쓸 수 있게 돼 있기 때문에 처방이 이뤄질 수 밖에 없다”고 지적했다. 심평원은 내년에도 콜린알포세레이트를 선별집중 대상항목으로 선정해 청구 상위기관을 대상으로 사전 예방 활동 및 집중 심사를 추진할 계획이다.