사무장병원 운영한 A한방병원 8.5억원 적발

건보공단 부당청구 금액 52억원 적발…25명 포상금 2.4억

건보공단이 사무장병원을 운영해 8억5천만원의 부당이득을 얻은 한방병원 등 52억원 규모의 부당청구를 적발했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 24일 '2020년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 개최하고, 불법·부당청구 요양기관 신고자 25명에게 총 2억4천만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.

내부종사자 등의 제보로 25개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 52억원에 달하며, 이 날 지급결정한 포상금 중 최고금액은 9,100만원으로 사무장병원을 제보한 사람에게 지급된다. 

의료기관 개설자격이 없는 비의료인 사무장이 의사를 고용해 요양병원을 개설한 뒤 실질적으로 병원을 운영하는 등 속칭 '사무장병원'을 운영하고 있는 사실이 내부종사자의 제보에 의해 밝혀져서 총 8억5천만 원을 적발했다.

이 외에도, 이번에 지급의결된 건 중에는 무자격자가 물리치료와 방사선 촬영을 실시하고, 요양기관이 환자와 짜고 거짓으로 입원한 것처럼 진료기록부를 작성한 후 실손보험금을 청구한 사례 등도 다수 포함됐다.

주요 사례를 보면, A한방병원은 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 의사를 병원장으로 내세워 요양기관을 개설하고 기획실장으로 근무하면서 자금운영 및 인력채용 등을 관리하며 실질적으로 병원을 운영했다.

조사결과, 2014년 12월부터 2016년 8월까지 부당청구한 8억5천만원을 적발했고, 신고인에게는 9천,100만원의 포상금 지급이 결정됐다.

C의원은 실손보험금을 청구하려는 환자와 짜고, 실제로는 하루도 입원한 사실이 없는 환자에게 매일 입원해 도수치료 등을 실시한 것처럼 거짓으로 진료기록부를 작성해 청구했다. 이에 조사결과, 2년 반(2015.12~2018.5) 동안 5,800만원을 부당적발 했고, 신고인에게는 1,200만원의 포상금 지급이 결정됐다.

D병원은 종합검진센터 내시경실에 근무하면서 장기요양시설 촉탁의 업무를 병행해 수행하는 전문의를 중환자실 전담의로 인력신고하고 '중환자실 전담의 인력가산료'를 산정해 청구했다. 공단은 이를 확인해 약 2년간(2017.9~2019.6) 1억8천만원을 부당적발했고, 신고인에게는 2,400만원의 포상금 지급이 결정됐다.

'부당청구 요양기관 신고 포상금 제도'는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입해 시행하고 있다.

공단에서는 내부종사자의 신고 활성화를 위한 방안으로 최근 포상금 상한액을 인상하는 법령을 개정했고, 오는 7월1일 이후 신고자부터는 기존 10억원의 포상금을 최고 20억원까지 인상해 지급하게 된다.

건보공단의 강청희 급여상임이사는 "불법·부당청구 수법의 다양화로 그 적발이 쉽지 않은 가운데 내부종사자 등의 구체적인 제보가 건강보험 재정을 지키는데 적지 않은 기여를 하고 있다"라며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)와 모바일(M건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문하거나 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.