건강보험제도(4) - 심사제도(약제비)

머리말

　건강보험심사평가원(이하 `심평원')은 진료비 심사업무를 보험자와 의약공급자 사이에서 객관성과 공정성을 가지고 심사업무를 수행함으로써 국민에게 적정한 비용으로 적정한 보험급여를 이루어지도록 의약학적 근거에 의한 심사기준을 적용하여야 한다.

　그러나 의약분업 실시이후 부터 더욱 악화되기 시작한 보험재정 문제를 무리한 심사기준 적용과 심사조정 등, 변형적인 제도로서 해결하려는 심평원의 시도는 본래의 설립 목적과 역할을 왜곡시키고 있을 뿐만 아니라 약국을 비롯한 요양기관의 불만을 증가시켜 심평원에 대한 불신이 증폭되는 분위기이다.

　약국은 그 동안 약국의료보험부터 의약분업 실시까지 보험에 참여해 왔으나 건강보험제도권하에서 전 약국이 실질적인 역할을 수행하기 시작한 것은 사실상 의약분업 실시이후 부터 라고 할 수 있다. 건강보험제도하에서 약국의 역할은 재정적·내용적 측면에서 과거의 그 것과는 비교할 수 없을 정도로 증대되었고 앞으로 더욱 더 커질 것이다.

　한편 보험급여비 지출구조는 과거 의료기관 위주에서 이제는 약국도 중요한 한 축으로 자리잡았으나 이에 비례하여 심평원의 약국에 대한 상당한 개입과 규제 때문에 오히려 그로 인한 약국과 심평원 간의 잦은 논쟁으로 이어지고 있다.

　이러한 논쟁은 불합리한 심사기준과 무리한 적용을 통해 더욱 더 심화 될 조짐마저 있다.

　이러한 이유에서 본고에서는 약국과 심평원의 상호협력 관계를 더욱 공고히 하는 계기가 되기를 기대하면서 약국의 입장에서 제기되고 있는 요양급여비용 심사제도의 문제점 및 개선방안에 대하여 논하고자 한다.

 

심사기준에 대하여

　1. 심사기준의 정의 및 심사기준의 종류

　1) 심사기준의 정의

　요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사시 내용적인 적합성 및 비용적인 적합성 여부를 확인함으로써 적합성 여부에 대한 판단 기준이 되는 실체적인 내용을 말한다.

　2) 심사기준의 종류

　(1) 법령상 심사기준

　가. 국민건강보험법(이하 `법') 제39조 규정에 의한 요양급여의 기준
　- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령)
　- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시)
　요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조에 의한 세부사항
　△ 의약계·공단 및 심평원의 의견을 들어 복지부장관이 고시
　나. 법 제42조의 규정에 의하여 정해진 요양급여 비용의 내역
　- 요양급여비용의 산정내역(보건복지부고시)
　△ 건강보험요양급여비용의 내역
　△ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수
　△ 약제 및 치료재료의 구입에 대한 산정기준
　△ 치료재료급여목록 및 상한금액표
　△ 약제급여·비급여목록 및 상한금액표 등

　“요양급여비용 심사로 보험재정 해결”
약국은 봉?

(2) 기타 심사기준

　가. 보건복지부 행정해석

　- 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 또는 약제, 치료 재료의 산정기준 등에 대해 복지부 장관이 시달한 명시적 해석

　나. 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(지침) :

　※관련근거 : 요양급여비용심사·지급업무처리기준 제4조제4항
　(반드시 공개토록 규정)

　- 보건복지부령 또는 고시에서 명시적으로 정하고 있지 아니 한 다음의 각호에 해당하는 행위, 약제, 치료재료로서 다수의 요양기관에서 보편적으로 적용이 가능한 심의사례를 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준.

　

1. 현재 운용되고 있는 급여기준과 비교하여

　(1) 현 급여기준에 분류되지 아니한 진료행위이나, 현재 운용되고 있는 급여기준상의 진료행위와 시술의 목적, 원리, 규모, 방법, 과정 등이 같거나 유사하여 그대로(100%) 또는 비례적으로 준용토록 결정된 경우
　(2) 현재 운용되고 있는 급여기준에 포함되어 있어서 별도로 인정할 필요성이 없다고 결정된 경우
　(3) 현재 운용되고 있는 급여기준에 별도 인정(또는 불인정)토록 명시된 약제(또는 치료재료)와 성분, 재질, 용도 등이 유사하여 이에 준용토록 결정된 경우

2. 요양급여의 적정성 유지를 위해

　(1) 교과서에 수록되어 있거나 임상에서 보편적으로 실시하고 있는 투여원칙, 진료원칙 등을 일반적 심사기준으로 수용하기로 결정한 경우
　(2) 의학적 판단에 의한 적응증의 범위, 실시횟수, 사용량 등 적정 인정기준을 정하는 경우
　(3) 특정상병에 실시한 진료행위가 임상효과가 없거나 타당성이 결여되었다고 판단되어 인정하지 않기로 결정한 경우

3. 현재 운용되고 있는 급여기준 중에서

　(1) 특정용어에 대하여 정의를 명확히 하거나 또는 의미를 제정하고 이에 준하여 운용키로 결정한 경우
　(2) 급여기준 중 특정사안의 적용시점 또는 계산방법 등을 별도로 규정하여 심사기준으로 결정한 경우

 

　2. 현재 운영중인 심사기준 항목

　▲ 대상 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 심사지침, 행정해석을 중심으로
　▲ 대상기간 : 1979. 1. 1 ∼ 2002. 4. 30
　▲ 총 항목수 : 총 2,388항목

구분	계	보건복지부		심평원
		세부사항고시	행정해석
계	2,388	898	958	532
일반사항	502	25	476	1
행위	1,197	374	418	405
약제	369	237	26	106
치료재료	320	262	38	20

심사제도의 문제점

　1. 심사기준의 타당성, 합리성, 적정성 결여

　인정기준 자체가 의·약학에서 공인되고 있는 근거와의 현실적인 괴리가 많다. 심사기준과 실제 임상과의 차이를 비롯하여 심사기준 설정시 참여한 심사위원의 전문성 및 대표성에 대하여도 많은 논란이 있을 수 있다.

　아울러 인정기준이 비현실적으로 책정되어 기준으로서의 유용성 확보에 문제제기가 있을 뿐만 아니라 광범위한 심사기준 설정으로 적용시 명확성에 대한 논쟁이 발생되고 있다.

인정기준 책정 '현실과 괴리' 심평원 불신증폭
법령문제 방치 융통성 결여 '경직심사' 논란

　예를 들어 경구용 일반의약품 복합제 허가 신청시 허가관리의 효율성을 제고하고자 규정한 의약품 등 표준제조기준(식약청고시)의 사용상 주의사항을, 현재 공개된 약제심사기준(지침)보다 우선시 적용하여 일방적으로 심사 조정하는 것은 의·약사와 같은 전문적 판단하에 환자의 증상 또는 증상의 경중에 따라서는 투여할 수 있는 점을 간과하고 있는 등 심사기준의 전문성과 대표성이 결여된 대표적인 사례이다.

　2. 심사기준의 투명성 결여

　심사기준 설정시 절차, 과정, 근거에 대한 상세자료 및 내용과 심의사례를 심사기준으로 동일시 운영하면서 내용의 미 공개, 특수전문분야(특수한 약제·약리작용 및 임상자료)에 대한 명확한 심사기준 설정 자체의 한계성이 내재되어 있음에도 불구하고 심사 조정하는 것은 객관성과 논리성의 결여로 파생되는 문제를 보험재정 안정이라는 미명으로 정당화하고 있다.

　3. 기준개발 및 변경의 시의성 결여

　심사 기준관리가 수동적이고 신속하지 못하여 의약분업 실시라는 급속한 변화에 적절히 대응하지 못했고 현재의 기술적 수준 및 진료양상과 부합하지 않은 오래된 기준에 대한 정비도 미흡한 상황이다.

　특히 충분한 사전 홍보기간이 없거나 홍보기간에서 적용일까지 짧은 시차로 심사기준 적용일을 사전에 예고한다는 약속을 스스로 어김으로써 심시기준 사전예고제 실효성을 퇴색시키고 있다.

　4. 심사기준 운영 문제

　보험재정을 고려한 심사에 치중한 나머지 의약학적 판단을 뒷받침하지 못하고 있는 법령상 문제를 방치한 채 법령에 명시된 대로 융통성 없는 경직된 심사를 하고 있다.

　아울러 심사기준 축소 조치는 소급적용하고, 확대조치는 지연적용 하는 등 심사기준 적용 및 변경시점을 자의적으로 운영하고 있으며 심사기준의 해석 및 적용차이로 심사의 일관성이 결여되고 있다.

 

심사제도의 개선방안

1. 심사기준의 합리적 정비 및 관리

　심사기준 및 적용에 대한 요양기관의 불만과 이로 인해 이의신청이 많은 심사기준, 새로운 의학기술의 발달로 변경·보완이 요구되는 항목은 정기적으로 심사기준 타당성과 적정성을 평가하여 개선되어야 한다.

　또한 증거와 전문가 중심적인 심사기준 설정과 심사지침의 주기적 정비체계 구축이 필요하다.

2. 심사기준 개발 및 적용과정의 공정성과 적정성 확보

　심사기준 개발 과정에서 보건의료공급자(의사·약사 등) 및 전문가들의 의견을 실질적으로 수렴할 수 있도록 학회에 대한 의견수렴 이외에 일선약국과 의료기관을 포함한 의약단체와도 필요한 회의 등을 개최하는 것도 검토해야 할 것이다.

3. 심사기준의 의학적 타당성 및 합리성 모색을 위한 전문심사제도 확대

　환자상태와 처치·수술, 조제투약의 적정성 또는 치료 재료의 부합, 특정시술과 특정 의료기관과의 청구경향과 비교진료의 타당성, 건강보험급여기준 부합여부 등 전문심사의 내용과 양을 확대해야 한다.

　특히 의약분업 실시이후 약국 조제투약에 대한 약리학적 타당성 문제가 새롭게 부각되고 있는 점을 감안할 때 약제분야에 대한 전문심사제도를 확대하고 더불어 약제전문심사위원도 충원하여 운영하여야 한다.

4. 시의성 있는 심사기준 제공 및 홍보 활성화

　심평원과 의약단체 및 EDI청구 요양기관간 전용라인을 통하여 심사기준을 공유하는 등 정확한 정보전달 체계를 구축해야 한다. 이러한 시스템으로 새로운 심사기준 설정 및 변경시 적용일 또는 시행일을 명시(심사적용 유예기간)함으로서 요양기관은 사전에 충분히 준비할 수 있을 것이다.

 

맺은말

　현대사회의 급속한 변화에 뒤따르는 전문의약학적 환경의 변화와 지식, 임상적 판단 등 의약사의 전문적 판단에 기초한 처방과 조제행위와 환자의 특성이나 의약사의 판단에 의해 차이가 나는 특수성과 개별성을 인정하지 않고 보험재정 절감이라는 일방적 목표하에 심사기준을 설정하고 적용하는 것은 의약분업 실시로 기대했던 국민보건의료서비스를 자칫 저급화시킬 수 있는 누를 범할 수 있다는 것도 간과해서는 안될 것이다.