본인부담률 차등적용 대상 착오청구 '주의'

사후 점검 진행중…대형병원 처방전 특정기호 'V252' 반드시 확인

본인부담률 차등 적용과 관련해 적지 않은 약국에서 착오청구가 발생해 주의가 요구된다.

지난해 말부터 건강보험심사평가원은 본인부담률 차등적용과 관련해 약국을 대상으로 사후 점검을 진행하고 있다.

본인부담률 차등적용은 대형병원에 환자가 쏠리는 현상을 줄이기 위해 지난 2011년 10월부터 감기나 고혈압, 당뇨 등 52개 질병 환자가 종합병원에서 외래진료를 이용할 경우 원외처방전에 따른 약국조제에서 본인부담률을 40~50%로 차등적용하도록 한 것을 말한다.

상급종합병원 처방조제의 경우 본인부담률은 50%, 종합병원 처방조제의 경우 40%가 적용되며, 여기에 해당하는 환자의 처방전에 따라 조제한 경우 약국 청구명세서 구분란에 'V252' 코드를 기재해 청구해야 한다.

점검대상이 된 약국은 종합병원 청구명세서에는 차등적용 특정기호 'V252'가 기재돼 있지만 약국 청구명세서에는 기재되어 있지 않은 경우다. 점검기간은 2011년 10월부터 지난 2012년 12월가지 15개월간이다.

이미 적지 않은 약국은 이와 관련한 통지서를 받았다. 적게는 수건에서 많은 경우 수백건이 되는 약국도 있다.

한 지역 약국 관계자는 "병원 처방전 양식에 따라 차이가 크다"면서 "특정기호 표시를 제대로 한 곳도 있지만 그렇지 않은 경우가 더 많은 것으로 판단된다"라고 말했다.

또다른 약국 약사는 "의료기관에서 제대로 표시하면 오류가 적을텐데, 쌓여있는 처방전을 일일이 찾아야 하는 번거로움을 또 겪게 됐다"면서 "특정기호를 명확하게 표시할 수 있도록 해야 한다"라고 지적했다.

일단 점검대상이 된 약국 가운데 상당수는 처방전에 특정기호 표시가 없는 경우인 것으로 파악된다. 하지만 일부 약국은 처방전에 'V252' 코드 표시가 돼 있지만 이를 확인하지 못해 착오청구가 발생한 것으로 보인다.

이에 대해 대한약사회 관계자는 "처방전에 특정기호를 표시하는 방식에 정해진 것이 없어 회원약국의 불만이 많다"면서 "특정기호에 대한 기재를 규정에 명시할 수 있도록 제도개선을 건의했다"라고 전했다.

이 관계자는 "해당 처방전을 찾아 보낼 수 있는 이의신청기간을 연장해 달라는 요청도 함께 했다"면서 "이번 점검의 소명기간이 이달 24일까지로 당초보다 조금 연장된 것으로 안다"라고 덧붙였다.

한편, 점검대상 통지를 받은 약국은 처방전 사본 등의 소명자료를 제출하면 된다. 만약 종합병원에서 발행한 처방전에 특정기호 'V252'가 없는 경우 해당 처방전을 심사평가원에 제출하면 된다.