“HFpEF 환자, 약물 앞서 정확한 원인 규명 중요”

1차적으로 혈압 조절-식이‧운동 병용 교육 필요성도 강조

심박출계수 보존 심부전 환자에서 진료지침 상 1차적 치료로 항고혈압제가 권고되고 있지만, 그에 앞서 명확한 원인 규명과 함께 그에 맞는 치료교육이 우선돼야 할 것이라고 제기됐다.

스페인 바르셀로나 대학교 미구엘 카마포트 바브코와스키(Miguel Camafort-Babkowski) 교수는 8일 콘래드호텔에서 심부전 치료의 혈압 저하 약물 효능성에 대해 이 같이 발표했다.

미구엘 교수는 “심부전은 크게 심박출계수 보존 심부전(HFpEF)과 심박출계수 감소 심부전(HFrEF)로 분류할 수 있다”며 “두 심부전 유형을 모두 방지하기 위해서는 혈압을 감소시키는 것이 가장 효과적이며 무작위임상연구로 이를 증명해왔다”고 설명했다.

미구엘 교수에 따르면 심박출계수 감소 심부전환자의 고혈압제 치료로는 베타차단제가 생존율을 40%까지 증가시키며 가장 효과적인 것으로 나타났고, 다음으로 무기질코르티코이드 수용체 차단제(Mineralocorticoid Receptor Antagonists, MRA)가 30%이상 생존율을 높였다. 

하지만 안지오텐신 수용체 차단제(ACE 억제제)와 같은 레닌-안지오텐신 시스템을 억제하는 약물의 경우에는 생존율에 크게 기여하지 못했다. 이에 최근 ACE억제제 기전에 교감신경계까지 관여하는 엔트레스토(성분  발사르탄/사쿠비트릴)가 나타나면서 지침까지 변화하고 있다.

 

안지오텐신 수용체 차단제 에날라프릴과 엔트레스토를 비교한 결과, 엔트레스토가 심부전으로 인한 재입원율을 에날라프릴에 비해 20% 더 감소시키고, 부작용도 더 적은 것으로 확인됐다.

미구엘 교수는 “2019년 유럽심장학회, 미국심장학회서도 이러한 결과가 반영돼, 심박출계수 감소 심부전 환자에게서 엔트레스토를 기존 ACE 억제제를 대체하도록 하고 새롭게 심부전을 진단 받았거나 기존 치료 후 상태가 악화된 심박출계수 감소 심부전환자에게도 1차 치료제로 고려될 수 있다고 제시했다”고 언급했다.

반면 “심박출계수 보존 심부전의 경우 미국 가이드라인을 보면 혈압을 얼마나 낮춰야하고, 얼마동안 치료해야 하는지에 대한 정확한 명시가 없다. 지속적으로 관찰하고 증상이 나타나기 전부터 이뇨제를 사용하도록 권고하고 있다(class I, level B~C)”고 말했다.

실제로 임상연구 결과들을 종합했을 때, 심박출계수 보존 심부전환자서 재입원율, 사망률 감소시키기 위해서는 이뇨제사용을 통해 상완기혈압(SBP)을 130mmhg 이하로 유지하는 것이 중요한 점으로 파악됐다. 미구엘 교수는 “다만, 이뇨제는 신기능 악화와 같은 부작용이 나타날 수 있어 이에 대한 임상연구가 더 필요하다”고 전했다.

그렇다면 심박출계수 보존 심부전환자서 가장 효과적인 치료는 무엇일까. 그는 한 예시로 뉴질랜드 연구팀의 진료지침을 설명했다. 이 지침에서는 심부전 환자를 당뇨, 고혈압, 심방세동 등 유형을 세분화해 1차적으로 증상에 따른 약을 권고하는 동시에 미리 증상을 감지하고 조절할 수 있도록 교육해야함을 강조했다. 

Shah 교수연구팀의 표현형별 심박출계수 보존 심부전 환자의 진료지침 권고안에서도 항응고제의 권유와 함께 칼로리 제한, 식이, 운동요법 등을 제시했다. 미구엘 교수는 “환자의 치료는 약물 복용이든, 생활습관이든 일차적으로 교육이 매우 중요하다”고 강조했다.

또한 미구엘 교수는 “심박출계수 보존 심부전환자들에게서 혈압이 호전되다가 다시 악화되는 제이커브 효과가 나타나는데, 이는 나이, 진행 정도, 동반질환 등에 따른 고려가 약물 선택 고려가 부족했기 때문”이라고 언급했다.

이어 “이 같은 환자의 경우 진단 초기부터 명확한 요인 분석이 필요하다. 특히 24시간 활동혈압측정(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)으로 정확하고 신뢰할 만한 진단이 가능하다”며 “ABPM의 우선적 시행과 더불어 집에서의 혈압 측정(HBPM) 또한 환자의 혈압을 유지하는 데 필요한 치료 전략 중 하나다”라고 설명했다.