종양반응 평가서 ‘질병 진행’ 의미 변화의 이유는

종양 크기 가진행, 새로운 병변 고려…면역항암제 적용 환자 확대

전체 생존기간(overall survival, OS)을 평가 기준으로 잡았던 과거와 달리 현재는 질병 진행(progression disease, PD)을 기준으로 종양반응 평가를 측정하도록 개정되고 있다.

이 같은 변화가 나타난 이유는 무엇이고, 어떤 점이 달라져 왔을까. 

가천대길병원 안희경 교수는 25일 서울드래곤시티호텔 그랜드볼룸에서 열린 2019 종양면역다학제연구회 추계학술대회에서  “전체생존기간같은 경우 반응률과 무진행생존기간 요인을 토대로 확인해야하는데, 이는 면역항암제에 적용하기는 힘들다”며 “종양에 적용되는 약물의 매커니즘과 종양반응 속도가 다르기 때문”이라고 말했다.

특히 “면역항암제 투여환자 반응평가의 경우, 면역치료제 투여 후 실제 종양이 반응을 보이기 전 종양의 크기가 일시적으로 커지는 가진행(pseudoprogressiono)이나 기존 병변은 치료되나 새로운 종양(mixed response)이 나타날 수 있다”며 “이는 환자의 치료기회를 박탈시키는 요인이 된다”고 언급했다.

이에 따라 종양 평가는 2013년 irRECIST, 2017년 iRECIST을 거쳐 2018년 imRECIST로 개정되기까지 PD를 고려하게 되면서 그 기준이 조금씩 변화해 왔다는 설명이다.

안 교수에 따르면 우선 2013년 개정된 irRECIST는 치료 중 새로운 병변이 나타난 경우를 PD로 포함하지 않았다. 하지만 이는 전혀 고려하지 않은 점이 문제가 돼 종점(endpoint)확대 우려가 높았다. 

이에 2017 iRECIST에서는 불확실한 질병진행(unconfirmed progressive disease, iUPD)와 확실한 질병진행(confirmed progressive disease, iCPD)로 나누어 가진행 혹은 새로운 병변이 나타나더라도 바로 PD로 판단하지 않도록 했다. 만약 최초로 PD가 의심되는 상황이 나타나면 우선 iUPD로 두고, 이후 4-8주 추적검사에서 종양의 크기가 계속 커지거나 새로운 병변이 나타나는 경우 iCPD로 확정해 치료를 종료한다.

안 교수는 “iCPD로 확정하는 기준은 새로운 병변의 크기가 증가하는지, 새로운 병변이 추가적으로 출현하는지, 목표했던 종양 병변 증가하는 지, 목표하지 않았던 종양 병변이 증가하는 지 확인했다”면서도 “새로운 병변의 크기 증가 시 직경을 포함하진 않았다. 또한 이 평가는 악성흑색종 환자를 토대로 한 연구를 바탕으로 했다”고 말했다.

이후 2018년 개정된 imRECIST는 비소세포암(NSCLC) 환자와 방광암(Urothelial carcinoma)환자를 대상으로 한 아테졸리주맙의 대규모 연구를 바탕으로 평가됐다. 또한 iUPD로 지정된 후 4-8주 사이에 iCPD 증거가 없다면 확인된 기준부터 다시 시작점으로 설정, 무진행생존기간을 평가 기준을 새롭게 규명했다.

다만 안 교수는 “아직까지는 임상 3상 연구가 많이 없기 때문에 이를 토대로 한 평가나 진행된 종양을 치료했을 때 효과, 면역학적 효과 등에 대한 반영은 이뤄지지 않았다”며 “단일 종점 기준이 아닌 병용할 수 있는 종점 기준이 될만 한 바이오마커의 발견도 중요할 것”이라고 강조했다.