"환자안전 위해 조제오류 '제로(0)' 도전"

건국대병원 약제부, 원내 관련 수기공모전 은상 수상

"환자의 안전을 염두에 두고 조제오류를 최소화할 수 있도록 동영상을 제작해 수기공모에 참여했다. 조제오류 '제로(0)'를 위해 계속 노력하겠다."

서울 건국대병원 약제부에서 근무중인 젊은 약사들이 조제오류 없는 업무진행을 위해 발벗고 나섰다.

최근 이 병원 약제부 도다인 약사와 박소미·이수연·이유진·이현정 약사 등 5명은 건국대병원이 자체적으로 진행한 '환자안전 수기 공모'에 동영상으로 참여해 은상을 수상했다.

'DE 제로를 향한 마음, 멈출 수 없어요'라는 제목으로 참여한 동영상이 긍정적인 결과를 가져온 것이다.

여기서 말하는 DE(Dispensing Error)는 흔히 '조제 오류'를 말하는 것으로, 이들 젊은 약사들은 발생 가능한 조제 업무상 오류를 제로(0)에 가깝게 최대한 줄이자는 취지에서 공모에 참여했다.

병원 약제부에 근무하는 대부분의 약사는 경력이 많지 않고, 이직이 잦은 편이다. 때문에 업무 숙련도 역시 일반 약국 약사보다는 낮은 편이다.

환자수가 늘어나고 있고, 치료에 필수적인 약제 역시 증가해 숙련도가 낮은 약사에게 약제부 업무는 부담스러울 수밖에 없는 상황이다.

특히 모양이 비슷하거나 이름이 유사한 경우 조제 오류로 이어질 가능성이 높기 때문에 이를 방지하기 위한 다양한 방법이 필요하다.

이번 동영상 제작에 참여해 연출을 담당한 최재희 약사는 "약사가 조제하고 검수를 하는 과정에서 예상하지 못한 오류가 발생하게 되면 환자의 안전에 위협이 될 수 있다"면서 "조제 오류를 극복하는 것은 당면과제 처럼 인식되고 있는 상황이라 아이디어를 동영상으로 제작하게 됐다"라고 전했다.

이어 최 약사는 참여한 약사들이 퇴근시간 이후나 주말에 짬을 내 동영상을 촬영했다면서, 편집과정을 거쳐 일주일 정도 시간을 투자한 끝에 동영상이 탄생했다고 덧붙였다.

이미 건국대병원 약제부는 동영상에 나온 내용들을 실제 업무에 하나씩 적용하고 있다.

사전에 가장 최근 2011년 한해동안 발생한 오류 사례를 분석했고, 근무중인 약사를 대상으로 설문조사를 진행해 오류 발생 부담이 큰 부분이 무엇인지 파악했다.

여기서 나온 결과는 실제 업무에 적용하고 있다.

조제용 라벨을 이용해 '용량 주의'나 '제형 다양' 등의 경고 문구를 삽입해 조제와 검수에서 확인할 수 있도록 했다.

또, 주의가 필요한 의약품은 따로 사진을 약품 보관장소에 부착해 조제자가 다시 확인하도록 했고, 주의가 필요한 의약품 사진은 수시로 참고할 수 있도록 최신 내용을 반영해 부서내에 게시했다.

이러한 노력은 외부로도 이어지고 있다.

외관이 비슷하지만 성분이나 투약하는 증상이 전혀 다른, 같은 회사에서 제조한 2개의 주사제는 외관까지 바꿨다.

이들 의약품의 경우 내부에서 실제 조제오류가 투약으로 이어지지는 않았지만 거의 비슷한 외관이라 검수 과정 등에서 혼동할 가능성이 높은 만큼 포장 개선이 절실하다는 의견이 나왔다.

건국대병원 약제부는 제조사에 이러한 내용과 의견을 수차례 전달했고, 결국 환자안전을 위한 노력에 제조사는 포장이 바뀐 약품을 납품하는 것으로 화답했다.

이러한 팀원들의 노력에 대해 건국대병원 약제부 이광섭 약제부장은 "젊은 약사들의 아이디어와 노력을 자랑스럽게 생각한다"면서 "환자안전에 초점을 맞춘 노력이 수상으로 이어진 것도 감사한 일이지만 이러한 과정을 통해 단합할 수 있는 기회가 되는 것 같다"라고 전했다.