[인터뷰] 이기쁨 교수 "면역·화학 요법 병용, 폐암 환자 생존율·생존기간 2배 ↑"

급여 적용된 키트루다, 비소세포폐암 1차 치료의 뛰어난 옵션

연세암병원 종양내과 이기쁨 교수가  최근 서울 서대문구 연세암병원에서 가진 약업닷컴과의 인터뷰에서 면역과 화학 항암요법을 같이 쓰는  병용요법에  대해 설명하고 있다. © 약업신문

“PD-L1 음성 환자를 포함, 전이성 비소세포폐암 환자들에게 1차 치료로 더 좋은 옵션을 제공할 수 있다는 점이 의사로서 참 뿌듯합니다.”

연세암병원 종양내과 이기쁨 교수는 지난 1년여 동안 느낀 키트루다의 전이성 비소세포폐암 1차 건강보험 급여 확대에 관한 소회를 이렇게 밝혔다. 면역항암제 키트루다는 지난해 3월  건강보험 급여 적용 범위가 비소세포폐암 1차 치료로 확대됐다. 

폐암의 발생률은 암 중 2번째지만, 사망률은 부동의 1위를 기록하고 있다. 사망률이 높은 이유는 초기 자각 증상이 거의 없고 국가암검진사업 대상자도 한정적으로 조기 진단이 어려워 대부분 암이 진행된 ‘전이성’ 상태에서 진단을 받기 때문이다.

전이성 폐암은 수술적 치료가 어려워 함암치료를 통해 암을 치료해야 한다. 면역항암제 급여 전에는 암을 유발하는 특정 유전자가 없는 폐암의 경우 표적항암제 치료가 불가능해  항암화학요법 치료가 유일했다.  

이 교수는 최근 서울 서대문구 연세암병원에서 진행된 약업닷컴과의 인터뷰에서 “항암화학요법과 면역항암요법을 병용하면서 치료효과가 높아졌다"면서 "키트루다는 전이성 비소세포폐암 환자들에게 1차 치료제로서 좋은 옵션”이라고 말했다. 이 교수에게 지난해 3월 이후 부쩍 증가한 폐암 관련 병용요법의 특징과 효과 등에 대해 들어봤다. 

이 교수는 대한종양내과학회, 대한암학회, 대한항암요법연구회 회원 등 학술 활동을 활발히 진행하고 있다. 현재 연세암병원 종양내과에서 폐암, 두경부암, 혈액검사를 통한 폐암진단, 항암약물치료, 신약임상치료를 전문 분야로 두고 있다.

Q. 폐암을 의심해 볼 수 있는 증상은?
폐암 증상은 기침, 가래부터 시작해 객혈, 호흡곤란 등 다양하다.  개인적으로 외래 진료에서 보는 환자들은 상당수 증상이 없었던 경우다. 정기 검진에서 CT 상 혹이 보이거나, 폐암이 의심돼서 오는 경우가 대부분이다.

따라서 30갑년(하루 평균 담배소비랑(갑)x흡연기간(년)) 이상 흡연한 경우 증상이 없더라도 적극적인 검진을 받는 것이 좋다. 국가암검진사업을 통해 30갑년 이상의 흡연력을 가진 54세에서 74세 고위험군은 저선량흉부CT를 통한 폐암 검진을 2년마다 받을 수 있도록 권고하고 있다. 요즘은 조금만 증상이 있어도 CT 촬영을 하고 병원을 찾는다.

Q. 면역요법과 화학요법의  병용에 대한 소개 부탁드린다.
병용요법은 면역항암요법과 항암화학요법을 함께 4주기 투여 후 면역항암요법을 유지하는 치료 요법이다. 보통 2개월 내지 3개월 간격으로 CT 촬영을 진행하며 결과를 확인한다.

전이성 비소세포폐암 1차 치료의 표준 치료지만 EGFR이나 ALK과 같은 유전자 변이가 있는 환자들은 이를 타깃으로 하는 표적항암제를 사용하는 것이 일반적이다. 폐암을 처음 진단받으면 EGFR이나 ALK 유전자 변이가 있는지 확인하고, 음성으로 나올 경우 표준 치료인 키트루다 병용요법을 시행한다.

Q. 어떤 경우 병용요법을 사용하는지?
폐암의 80~85%를 차지하는 비소세포폐암은 크게 편평상피세포암과 비편평상피세포암으로 나눌 수 있다. 흡연자에서 주로 확인되는 아형은 편평상피세포암이다. 대부분의 비소세포폐암 환자는 비편평상피세포암으로 전체의 70~80%를 차지한다. 편평상피세포암과 비편평상피세포암 환자를 대상으로 면역항암제를 사용했을 때 치료 반응은 조금씩 다르게 나타나는 편이다.

병용요법은 PD-L1 발현이 없는 음성 환자를 포함해 모든 비소세포폐암 환자들에게 사용할 수 있도록 권고되지만, PD-L1 발현율 50% 이상인 환자에 한해선 면역항암제 단독요법도 임상적 혜택이 입증됐다. 다만 PD-L1 발현율 50% 이상이라도 진단 당시 종양의 크기가 크고, 증상이 심한 환자에게는 항암화학요법과 병용한 면역항암제 병용요법을 우선 사용한다.

Q. 병용요법은 안전한지?
기존에 알려진 이상반응 외 새롭게 발견된 이상반응은 없다. 면역항암제와 항암화학요법은 각 약제만의 이상반응이 존재하지만, 이를 병용 투여한다고 해서 독성이 증가하는 것은 아니다.

또 면역항암제는 항암화학요법과 이상반응이 조금 다르다. 면역항암제는 전신에 면역 반응이 일어날 수 있다. 가장 흔한 이상반응은 피부 발진, 가려움증 등이다. 대부분의 경우 스테로이드 연고를 바르거나, 심한 경우 스테로이드 경구 약제를 복용하면 증상 조절이 가능하다. 면역항암제 투여 후 주의 깊게 관찰하는 다른 이상반응으로는 갑상선 기능 항진증 또는 저하증, 부신 기능 저하증 등이 있다. 폐렴을 동반하기도 하는데, 특히 유의해서 살펴봐야 한다.

Q. 폐렴 등 이상반응은 어떻게 대처해야 하는지?

폐렴이 의심된다면 개인적으로는 항생제와 스테로이드를 함께 쓰는 것을 권고하고 있다. 외래 진료 때에도 가래 검사나 균 검사를 같이 진행하는 게 중요하다.

또한 폐렴과 같은 이상반응이 치유되고 나서 항암 치료를 진행해야 한다. 환자의 컨디션이 돌아오지 않은 상태에서 치료를 시작하면  폐렴이 재발할 위험이 있다.

Q. 화학요법과 병용할 때 힘들어하는 환자가 있는지?
항암화학요법으로 힘들어하는 환자가 적어졌다. 최근에는 항구토제도 잘 나와 있다. 투여 시 가장 우려하는 부분은 골수 기능 억제, 구역, 구토 등이었는데, 항구토제가 예방적으로 투여되기 때문에 이러한 증상으로 인해 항암화학요법을 중단한 케이스는 거의 없다. 항암화학요법이 어렵고 힘들기만 하다는 편견을 깨고 치료를 시작하는 게 중요하다.

암 때문에 아픈 것이고, 암을 치료해야 증상을 개선할 수 있다. 면역항암제 병용요법으로 치료를 해야 증상이 좋아질 수 있다. 항암 치료를 해야만 증상이 개선된다고 환자들에게 설명하고 있다.

Q. 고령 환자에도 면역항암제 병용요법을 고려하는지?
개인적으로는 면역항암제 병용요법을 투여할 때 나이를 고려하지 않는다. 나이를 생각해 용량을 줄이더라도, 면역항암제 병용요법을 쓰지 않는 옵션은 고려하지 않는다. 80세라도  외래 진료를 볼 수 있는 정도의  컨디션이라면 면역항암제 병용요법을 추천하고 있다. 대개 첫 투약 후 네 번까지가 힘들고, 그 뒤로는 수월한 편이다.

Q. 최근 유럽종양학회(ESMO 2022)에서 발표한 병용요법의 5년 장기 추적 관찰 데이터는 어떤 내용인가?.
기존 항암화학요법을 사용한 폐암 환자의 경우 5년 생존율이 약 10%에 불과했다 KEYNOTE-407, KEYNOTE-189 5년 장기 추적관찰 연구 결과, 키트루다군은 대조군 대비 5년 전체 생존율을 2배 개선했다.

키트루다는 전체생존기간 데이터도 무척 우수하다. 항암화학요법만 사용했을 경우, 전체 생존기간 중앙값이 1년 미만이었다.  키트루다와 항암화학요법을 병용할 경우 전체 생존기간이 2배 이상으로 나타났다. KEYNOTE-189 임상 연구 결과, 키트루다 병용요법 투여 시 전체 생존기간은 22개월로 2배 이상 개선됐다.

또한 약제 투여 후 암이 완전히 사라지거나, 종양이 30% 정도 감소했을 때 반응을 확인하는 객관적 반응률이라는 지표도 있다. 항암화학요법 단독으로 투여했을 때에는 20~40%으로 낮았다.  키트루다 병용요법을 투여했을 경우, 객관적 반응률을 50~60%까지 기대할 수 있다. 5년 생존율, 전체 생존기간, 객관적 반응률 등 모든 지표가 대부분 2배가 됐다고 보면 된다.

더 나아가 뇌 전이가 있는 환자에서도 항암화학요법 대비 임상적 유용성을 보였다. 기존 뇌 전이 환자에서 항암화학요법을 투여했을 때 전체 생존기간 중앙값이 7.5개월 정도였다. 그러나 키트루다를 병용하게 되면 19.2개월까지 연장될 수 있는 것으로 나타났다. 

Q. NCCN 가이드라인은 키트루다를 전이성 비소세포폐암 1차 치료제로 가장 높게 권고하고 있는데
폐암에 사용할 수 있는 다양한 면역항암제들이 있다. 하지만 장기 데이터를 가지고 있고, 전 세계적으로 사용되는 면역항암제는 키트루다뿐이다. 키트루다는 단독요법뿐 아니라 항암화학요법 병용요법의 임상적 유용성도 입증됐다. 그런 의미에서 전이성 비소세포폐암 1차 치료부터 PD-L1 발현율이 없는 음성 환자를 포함해 모든 환자에게 사용할 수 있도록 건강보험 급여 확대된 약제가 이미 전 세계적으로 사용된다는 점을 주목할 수 있을 것 같다.

Q. 키트루다 1차 급여 확대 후 처방 횟수가 증가했는지? 
전이성 비소세포폐암 1차 치료에서 키트루다에 대한 급여가 확대되기 이전에는 임상 연구에서 확인된 데이터가 좋다고 설명을 드려도 경제적 부담으로 선택하지 못하는 환자들이 많았다. 하지만 현재는 환자가 느끼는 경제적 허들이 사라졌다.

또한 2차 치료에선 PD-L1 발현율을 먼저 확인하고 처방을 내려야 했는데, 1차 치료는 PD-L1 발현율과 관계없이 모든 환자들에게 키트루다를 처방할 수 있게 되면서 처방이 많이 늘었다.

1차와  2차 치료를 받는 환자들은 상태 측면에서 차이가 있다. 2차 치료 환자의 컨디션은 떨어져 있을 때가 많고, 종양 크기가 더 크고 증상은 악화된 경우가 많다. 1차 치료를 받고 2차 치료를 진행하지 못하는 환자들이 30% 정도다.

암이 이미 일정 단계 이상 진행된 환자들은 대부분 증상이 나타나며, 종양 크기가 커져 있거나 뇌로 전이된 케이스도 많다. 요즘은 키트루다를 1차 치료부터 사용하고 있기 때문에 2차 치료는 드문 편이다.  대부분의 환자가 1차 치료에서 키트루다를 사용하고 있으며  치료 효과 차이를 실감하고 있다.

Q. 폐암 환자들에게 전하고 싶은 말씀이 있다면?
폐암으로 진단받고 바로 치료를 시작하고 싶어 하는 환자들이 상당히 많다. 그러나 증상이 심하지 않은 이상 EGFR, ALK 유전자 변이 검사 결과까지 확인하고 치료를 시작하라고 권한다.

또한 환자들도 적극적으로 임상 연구에 참여해야 한다고 말씀드리고 싶다. 키트루다가 연구를 통해 5년 전체 생존율을 2배 가까이 개선하는 등 우수한 데이터를 발표했다 하더라도, 내성 기전을 극복하고 생존기간을 더욱 연장하기 위해선 임상 연구가 굉장히 중요하다. 환자들에게 새로운 치료 옵션을 제공할 수 있기 때문에 적극적으로 임상 연구에 참여하고,  치료에 임하는 것이 중요하다. 상당히 많은 환자들이 수술이 불가능한 상태에서 진단받으면 치료를 포기한다. 좋은 치료제가 허가돼 있고, 신약들이 계속 개발되기 때문에 치료에 잘 임해 주면 좋겠다.

또한 ALK, EGFR 돌연변이 외에도 다양한 유전자 변이가 많다. 그에 맞는 표적항암제들이 계속 허가되고 있어, 적극적으로 유전자 변이 검사를  권유하고 싶다.