CML, 더 이상 ‘생존’ 아닌 ‘삶의 질 개선’이 목표

‘기능적 완치’ 가능성 높이는 2세대 TKI 시대 도래

최근 만성골수성백혈병(CML)에서의 기대 여명이 늘어나며 새 치료 목표로 ‘삶의 질 개선’이 대두된 가운데, 기존의 연구에서는 개념 정도로만 정의돼 왔던 기능적 완치(Treatment-Free Remission, TFR)가 2세대 TKI 제제의 활약에 힘입어 중요한 치료 기준으로 자리할 것으로 보인다.

CML의 치료제는 2000년대 들어 본격 개발되기 시작했다. 그 결과 최초의 TKI 억제제인 글리벡(성분명: 이마티닙)이 개발돼 치료의 반응과 생존기간 면에서 혁명이라고 불릴 만한 수준을 나타냈다.

글리벡의 활약으로 인해 2010년 들어 환자들의 기대 여명은 정상인 수준으로 늘어났다.  이때부터 생존 기간은 더 이상 CML 약제들의 평가 지표로 쓸 수 없게 됐다. 대신 ‘삶의 질 개선’과 ‘치료 비용 절감’이라는 새로운 치료 목표가 생겼다.

이 두 목표를 모두 이루기 위한 방법은 무엇일까. 답은 약물 치료를 중단하면서도 병의 진행 없이 살아감을 뜻하는 ‘기능적 완치’다.

그러나 치료 중단은 모두에게 가능한 방법은 아니다. 주요 분자학적 반응을 뜻하는 MMR과 완전 분자학적 반응을 뜻하는 MR4.5가 나타나야 치료 중단을 고려해볼 수 있다.

깊은 분자학적 반응(DMR)이 달성되지 않는다면 평생 치료를 유지해야 한다. 만약 달성했다면 두 가지 상황을 예측해 볼 수 있다. 하나는 이후에도 분자학적 재발이 없다면 계속해 치료 중단을 유지할 수 있다. 또 다른 상황은 분자학적인 재발이 발생한다면 다시 한 번 치료를 재개해야 하는 경우다.

기능적 완치 확률에 대해 처음으로 진행된 대규모 연구는 ‘STIM1’ 연구다. 이마티닙 치료를 개시해 DMR을 달성한 후, 상태가 지속되면 의도적으로 치료를 중단시키는 시점을 만든다.  실험 결과 약 40%의 환자가 아직까지도 치료 중단 상태를 유지하고 있다. 대부분의 분자학적인 재발은 약물 중단 후 첫 6개월에 가장 많이 발생했다.

이후 타시그나(성분명: 닐로티닙)가 개발

되며 CML 치료 패러다임은 전환기를 맞이했다. 타시그나는 ENESTfreedom, ENESTop 연구 등을 통해 1, 2차 치료 모두에서 MMR 및 MR4.5 달성률을 50% 가까이 높였다.

1, 2차 치료에 모두 사용이 가능한 타시그나지만 2차 치료보다는 1차 치료에서 사용될 때 기능적 완치에 더 가깝게 도달할 수 있다. ENESTnd 연구에 따르면 1차 치료로 이마티닙을 투여한 군은 31%만이 5년 만에 MR4.5에 도달했지만, 타시그나는 용량에 따라 52~54%의 MR4.5 도달률을 나타냈기 때문.

완치를 위해서 기존의 약제를 병용하는 치료 옵션도 생각해 볼 수는 있지만, 이상 반응 위험 또한 높일 것이기 때문에 적극적으로 권고되기는 어렵다. 삶의 질을 개선시키는 것이 포커스가 돼있는 질환에서 이상 반응 위험을 증가시키게 된다면 삶의 질 개선과는 거리가 멀어지기 때문.

하지만 향후 해결해야 할 숙제도 있다. 학계에 따르면 2세대 TKI 제제와 관련한 여러 연구에서 ‘TKI 치료중단 증후군’이라고 부르는 팔의 근육통, 관절통, 근골격계 통증들이 이상 반응으로 보고되고 있는 것으로 알려졌다.

이에 대해 프랑스 보르도 대학병원의 프랑수와 자비에 마흔(Francois-Xavier Mahon) 교수는 “TKI 치료중단 증후군은 일부 연구에서는 48주까지는 발병하지만 이후 줄어드는 양상을 나타내, 일시적이라는 의견도 있다. 또 TKI 치료중단 증후군이 분자학적 재발인자를 예측할 수 있는 요인으로 보여지는 부분도 있기 때문에 이와 관련해서는 향후 연구가 더 진행돼야 할 것”이라고 전했다.