"원외처방ㆍ조제내역 청구오류 바로잡자"

심평원, 청구오류 다수 416개 요양기관 집중단속

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 의료기관에서 청구한 원외처방내역과 약국의 조제내역 청구오류에 대한 본격적인 계도활동에 나선다.

심평원은 2일 의료기관에서 청구한 원외처방내역과 약국의 조제내역을 비교하여 청구오류가 다수 확인된 요양기관 416개소에 대해 올바른 청구풍토 조성을 위한 대응책을 마련한다고 밝혔다.

의약분업제도 시행 이후 원외처방전을 교부한 의료기관은 비급여 처방을 제외한 모든 처방내역을 요양급여비용 청구 시 해당수진자의 청구명세서에 기재해야 하고 약국은 의사의 처방에 따라 조제한 후 조제내역을 청구해야 한다.

그러나 일부 의료기관에서 원외처방전을 교부하고도 요양급여비용 청구시 원외처방내역을 누락하거나 일부약제를 기재누락하여 청구하고 있으며 약국에서는 조제내역 청구시 의료기관이 처방한 약품코드와 조제약품코드가 불일치하는 등의 착오청구가 발생하고 있다.

심평원이 처방ㆍ조제내역을 비교ㆍ점검하면서 확인한 결과 △ 건강검진 수진자, 무료진료 수진자 등에 원외처방전을 보험으로 적용하여 교부한 후 보험자에게 청구 할 금액이 없다는 이유로 요양급여비용 명세서 청구 자체를 누락한 경우 △ 원외처방내역을 청구하였다해도 여러 약제 중 일부를 기재누락하거나 약품코드를 잘못 기재했을 경우 등의 사례가 발견됐다.

또한 약국에서는 △ 처방전 교부번호 또는 교부기관기호를 착오기재하여 청구한 경우 의사의처방내역과 조제내역이 다른 경우에는 반드시 처압내역을 기재해야 하나 기재누락한 경우 △ 비급여 또는 전액본인부담으로 처방한 약제를 보험으로 청구한 경우 △ 의료기관이 처방한 약제와 용량, 제형, 품명을 다르게 청구하는 경우 등으로 확인됐다.

이에 따라 심평원은 정기적인 모니터링을 통해 의료기관과 약국의 원외처방 약제비 청구행태를 지속적으로 분석하고 요양기관의 착오청구를 방지할 수 있는 제도적 장치를 마련할 방침이다.

아울러 청구착오가 많이 발생하고 있는 유형에 대해서는 각 요양기관에 올바른 청구를 안내하고 안내 이후에도 반복적으로 착오를 발생시키는 요양기관에 대해서는 정밀심사 및 사후관리를 통해 부적정한 요양급여비용 지급을 방지하고 심사회피를 위한 고의적인 기재누락이나 부당청구가 의심되면 현지조사를 의뢰할 예정이다.