노인외래정액제, 정률제로 개선…약국·한방 협의체 논의중

정액제 폐지 목표…한의 협진 2단계 사업·난임치료 건보적용 등

정부가 노인외래정액제를 장기적으로 폐지키로 한 가운데 정률구간에 따른 부담비율을 조정하는 방향으로 개선한다고 밝혔다.

약국·한방·치과도 협의체를 구성해 중장기 방안을 포함한 개선안을 검토한다.

보건복지부(장관 박능후, 이하 복지부)는 15일 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 이같은 내용을 확인했다. 

노인외래정액제 폐지= 노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 외래 진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인 경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도로 노인 복지 향상을 도모하고자 도입됐다.

그러나 진료비가 정액구간을 초과할 경우 본인부담이 급증해 환자가 의료기관에 민원을 제기하거나, 정액제 혜택을 받기 위해 불필요하게 단순진료를 반복하는 의료 이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기됐다는 설명이다.

특히 내년부터는 의원급 초진 진찰료가 기준금액인 1만5,000원을 초과해 초진 환자는 모두 정액제가 적용되지 않아 기존보다 의료비 부담이 약 3배 증가하게 돼 제도 개선이 시급한 상황이다.

건정심은 정액제도를 유지하는 한 문제는 지속적으로 발생하게 되므로 장기적으로는 현행 방식의 노인외래정액제는 폐지할 예정이다.

단기적으로 의과는 현행 정액구간을 정률구간으로 전환하고, 구간별로 부담비율이 점증하도록 해 본인부담이 급증하지 않도록 제도개선을 추진한다.

장기적으로는 노인뿐 아니라 1차 의료기관에서 지속적으로 만성질환 관리를 받는 경우에는 본인부담률을 인하할 계획이다.

약국, 치과, 한의과의 경우 별도로 협의체를 구성해 중장기 제도 폐지 방안을 포함한 개선안을 검토하고 있다. 

의·한 협진 2단계 시범사업= 안전하고 체계적인 의‧한간 협진 서비스를 제공하기 위해 '협진 활성화를 위한 2단계 시범 사업'을 추진한다.

1단계 시범사업 결과, 사업 전에 비해 같은 날 의과‧한의과 진료를 받는 환자 비율이 증가(1.7%→9.1%)했고, 안면마비와 요통 질환 협진 시 총 치료기간이 단축되는 효과를 확인했다. 다만, 연구 및 설문조사를 통해 협진 절차의 표준화, 질환별 협진 효과성 근거 마련 및 의료기관에게는 협진에 적극적으로 참여할 경제적 유인이 필요하다는 의견을 수렴했다. 

2단계 시범 사업에서는 표준 협진 모형을 적용, 협진기관마다 매뉴얼을 구비하고 이를 바탕으로 의사‧한의사가 상호 협의해 표준 의뢰지‧회신지를 작성하게 된다. 

이에 대해, 기존 진료비와는 별도로 최초 협진 시 일차협의진료료와 이후 경과 관찰 시 지속협의진료료가 발생하며, 시범사업 기간에는 협의진료료에 대한 환자의 본인부담은 없을 예정이다. 

의뢰‧회송 시범사업 확대=  이번 건정심에는 1차년도 시범사업 성과분석 결과를 토대로 시범사업 추진성과와 향후 개선방향에 대해 보고했다.

시범사업 전후(2015~2016년 하반기 비교) 회송 3배, 외래 회송 5.6배, 경증질환 회송 5.5배 증가해 상급병원 진료를 낮추는데 효과가 있는 것으로 기대됐다. 투입시간은  의뢰가 약 17분 소요됐으며, 입원회송(약 83분)은 외래회송(약 29분)에 비해 두 배 이상 소요됐다.

복지부는 향후 사업수행이 가능한 기관을 시범사업 기관으로 추가 확대하고, 투입시간과 노력을 반영해 관련 수가를 상향 조정할 계획이다. 상급종합병원은 기존 13개 기관에서 상급종합병원 전체(43개)로 확대하고, 기본 인프라가 확보된 경우 종합병원도 참여 가능하다.

한편, 이날 건정심은 △난임치료 시술(관련 약제 포함) 등 건보 적용 △치매 신경인지검사 건보 적용 △일회용 치료재료 별도 보상 등을 의결했다.