"진료심사평가위, 합리적 심사로 보건의료계와 가교 역할"

건강보험심사평가원 김덕호 진료심사평가위원회 운영실장

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 김덕호 운영실장은 하반기 조직개편으로 달라진 위원회의 운영에 대해 지난 23일 심평원 출입기자협의회 브리핑을 실시했다. 

김덕호 실장은 위원회는 지난 8월부터 진료심사평가위원회(이하 위원회)가 기존의 단순심사 자문, 회의체 참여 방식에서 자문결과 등을 진료비 심사와 연계하고 급여 기준 개선점을 발견하는 등 업무의 완결, 책임형 운영 체계로 전환 됐다고 설명했다. 

심사위원 수를 90명으로 확대하고 비상근 위원까지 총1090명의 심사위원을 위촉한 심평원은 업무기능별 심사·평가·수가·기준 등 4개 전문군으로 구분하고 전문군별 수행업무를 명시 했으며, 수석위원 중심으로 전문군 업무를 관장토록 했다. 

심사·평가·수가·기준 위원들은 실무부서간 1:1 매칭 협업 체계를  강화해 의료현실을 반영하기 위한 상시 주기적으로 급여 기준을 모니터링 개정하고 임상진료지침 등을 기초로 비용 효과를 고려한 적정진료기준을 개발하는데 주력하겠다고 밝혔다. 

김 실장은 "상근심사위원들의 역할과 책임이 더 커지게 될 것이다. 자문역할을 넘어 결정하는 최종 역할을 하게 되고 심사관련 법적 문제가 발생하면 책임있게 응하고 관련 단체들과의 의사소통에도 적극적으로 나서게 될 것"이라고 말했다. 

또한, "심평원의 심사가이드라인이 의료현장에서 부딪히는 경우가 종종 있다"며 "요양기관의 적정진료 정착을 위해서는 현행 개별적인 심사기준과 더불어 질환 자체의  진행 과정 및 진료에 대한 이해 등 통합적인 진료단위의 심사기준을 마련하도록 ㅗ력하고 있다" 고 말했다. 

요양급여의 비용 심사는 의료행위, 치료재료, 약제 등 의 개별적인 심사기준에 따라 이루어지고 있다 

이에 임상진료지침 등을 기초로 전문가이 주도적 참여를 통한 각 분야별, 질환별진단에서 치료까지의 과정에 대한 통합적 기준, 비용과 효과를 함께 고려한 가치 중심의 적정 기준을 마련하고자 한다는 것. 

김덕호 실장은 "적정 심사 가이드를 통해 심사의 질뿐만 아니라 의료현장에서 적정 진료를 유도하고 궁극적으로 의료의 질을 향상시킬수 있을 것으로 기대하고 있다"며 "현장에서 임상진료지침이 우선이 되지만, 보험급여를 위해서는 건강보험의 지속성을 고려해야 한다 . 심사는 이를 위한 것으로 의료 현장과의 다양한 소통을 하겠다"고 강조했다.