본인부담금 과다 징수ㆍ병원 인력 근무 시간 등 거짓 청구

심평원 급여조사실, '본인부담금 과다징수, 기타 부당청구 사례' 공개

건강보험심사평가원 급여조사실은 최근 '본인부담금 과다징수, 기타 부당청구 사례'를 공개했다. 

본인부담금 과다징수는 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하고 그 비용의 일부를 수진자로부터 직접 징수하는 경우에는 국민건강보험법 등 관계규정에서 정한 바에 따라 요양기관은 수진자에게 요양급여에 대한 적정 본인부담금을 징수해야 하나 이를 과다하게 징수한 경우에 해당된다. 

법정본인부담금 과다 징수 사례를 살펴보면, B한의원은 2013년 7월30일부터 2일간 ‘사지의 통증, 위팔’ 상병으로 내원한 수진자 강○○의 경우, 진찰료 및 침술을 시행하고 본인부담금 4,100원을 징수하여야 하나 일률적으로 5,000원씩 과다 징수했다.

G의원은 요양급여비용으로 청구가 가능한 파상풍 주사제 테타불린주를 투여하고 주사약제 및 주사 수기료 전액을 수진자에게 수납하게 하여 본인부담금을 과다 징수하기도 했다. 

국민건강보험법에 따라 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 제2항[별표3]에 따른 금액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 것으로 규정하고 있어 수진자에게 초과 징수할 수 없다.

본인부감금상한액 위반 청구 사례인 P요양병원은 본인부담상한액에 대해 연간 400만원이 넘는 경우에는 공단에만 청구하여야 함에도 본인부담금상한액 초과분에 대해 수진자로부터 전액 수납한 후 공단에 별도 청구해 부당하게 지급받은 사실이 있는 것으로 나타났다.

기타 부당청구사례로는 응급의료관리료 부당청구 사례로 ㅇ병원은 2013년 10월 16일 ‘상세불명의 호흡곤란, 상세불명의 천식′등의 상병으로 청구한 수진자 박○○의 경우, 응급의료관리료-지역응급의료기관(AC105)으로 지정을 받지 않고(응급의료시설 설치 신고필증만교부받음) 가-3(응급의료관리료) 비용을 부당하게 청구해 적발됐다. 

인력 부당청구 사례도 적발됐다. 

보건복지부 고시에 의하면 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에, 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원은 월평균 1일 30명까지 인정하며 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 (주3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무) 근무자의 경우 0.5인으로 보아 월평균 1일 15명까지 인정한다. 

그러나, C병원의 물리치료사 김○○과(근무기간 2013.2.25~2013.4.2) 배○○의 (근무기간 2012.12.29~2013.2.24) 실제 근무형태는 주2회 (오전 9시~오후 6시) 였으나, 주5일(오전9시~오후6시) 상근 근무한 것으로 신고해 물리치료료를 부당하게 청구했다.

또, S병원의 물리치료사 이○○의 경우, 2012년 7월 1일부터 2013년 7월 31일까지 주3일 (월,수,금 09:00~19:00) 비상근 근무했고, 2013년 3월 12일 출국하여 2013년 4월 10일 입국하였음에도 계속해서 상근한 것으로 신고해 물리치료료를 부당하게 청구한 것으로 타나났다. 

이외에도 부당청구 예방을 위해 식사가산 부당청구와 간호인력 부당청구 사례 등도 함께 공개했다.