심평원 현지조사 대상 선정기준 '제 멋대로?'

선정제외기준 미비, 허위부당청구 개연성 높아도 제외시켜

건강보험 재정 누수를 방지하고 건강보험 가입자의 수금권을 보장하기 위해 실시하는 '현지조사' 의 조사대상 선정에 문제점이 지적됐다.

현지조사를 실시하는 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 대상기관 선정 제외기준을 임의로 선정제외 기준을 적용, 부당혐의가 낮은 기관이 조사대상으로 선정된 사례가 발생한 것으로 나타났다.

감사원이 최근 공개한 ' 건강보험 요양급여비용 관리실태 감사보고서'에서는 현지조사 대상을 선정하는 기준외에도 '선정제외기준'을 명확히 해야 할 필요가 있다고 지적했다.

복지부가 정한 '건강보험 요양기관 현지조사 운영방침'에 따르면 조사의 실익이 없는 기관을 조사대상에서 제외하기 위해 폐업했거나 청구된 진료비가 평균 진료비의 30% 미만인 요양기관 등은 선정 기준에 따른 조사대상에 해당되더라도 최종 선정에서 제외될 수 있도록 제외기준을 적용하고 있다.

선정제외기준을 적용하지 않고 조사 때마다 다른 기준을 적용할 경우, 조사기관 선정자와 요양기관이 유착될 수 있는 빌미가 있다. 이에 조사의 공정성과 신뢰성을 유지하기 위해서는 모든 조사유형 현지조사대상에 적용할 선정제외기준을 마련해 공통적으로 적용할 필요성이 있다는 지적이다.

이에 감사기간(2011.9.26~11.15) 중 현지조사대상을 객관적이고 공정하게 선정했는지 확인하기 위해 복지부에서 2005년 1월부터 2011년 11월까지 조사대상을 선정한 총 28개 기획조사 유형을 대상으로 '과거 조사이력'과련 선정제외기준 적용 실태를 분석했다.

그결과 심평원에서는 현지조사지침과 운영방침에 선정제외기준의 적용대상이 되는 조사유형이 명시되지 않았다는 사유로 21개 기획조사에서 운영방침의 선정제외기준을 적용하지 않고 '직전 조사 후 3년 미만'을 제외조건으로 적용하고 있었다.

심지어 과거 10년간이든 20년간이든 한번이라도 조사를 받은 요양기관이라는 사유로 조사대상에서 제외하는 경우까지 발생하는 등 선정제외기준을 임의로 적용하고 있는 것으로 나타났다.

그 결과 허위 부당 청구 개연성이 높아 조사대상으로 선정돼야 할 요양기관이 과거 조사 후 3년이 넘지 않았다는 사유로 조사대상에서 제외된 반면, 부단 혐의가 상대적으로 낮은 기관이 조사대상이 되는 등 조사대상 선정에 왜곡이 발생했다고 지적했다.