약국 등 착오청구 재심사조정 90일로 연장

심평원, 내달 1일 시행… 90일 경과하면 이의신청도 신청 불가

약국 등 요양기관의 단순착오청구에 대한 재심사조정청구 제기기간이 내달 1일부터 현행 60일에서 90일로 연장된다. 

다만 재심사조정청구 제기기간이 현행 90일인 이의신청 기간과 같아짐에 따라 재심사조정청구 제기기간이 경과된 건은 이의신청도 기간 경과에 따라 불가능해진다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 26일 "이의신청건중 의학적 타당성을 요하지 않는 단순착오청구건을 재심사청구로 유도해 요양기관에서 조속하게 권리구제를 받을 수 있도록 재심사청구 제기기간을 90일로 연장했다"고 밝혔다.

재심사조정청구제도는 요양기관에서 행위, 약제 등 금액 산정착오, 증빙자료 미제출, 코드착오, 장비신고누락, 상병누락 등 단순착오청구로 심사 조정된 건을 이의신청 이전에 신속하게 권리구제를 받을 수 있도록 하기 위해 실시된 제도다.

그동안 재심사조정청구 제기기간과 이의신청 제기기간이 각각 60일일과 90일로 이원화 되어 있는 점으로 요양기관에서 기간의 촉박으로 단순착오청구건이 이의신청으로 이행되는 경우가 있어 왔다.

실제 지난해 전체 이의신청 청구건인 36만 2,174건 중 요양기관 단순착오청구인 23.6%에 해당하는 8만 5,487건이 이의신청으로 접수되기도 했다.

재심사청구 제기기간이 90일로 연장되면서 단순착오청구로 심사 조정된 건이 이의신청으로 청구되는 사례가 줄어들 것으로 보인다.

이와 함께 요양기관이 재심사청구 후 결정통지를 받고 이의가 있을 경우 다시 90일 이내 건강보험법 제76조에 의한 이의신청 제기가 가능하다.

그러나 재심사조정청구 90일이 경과한 건은 반송조치하며 이 경우 이의신청도 기간 경과로 신청이 불가하기 때문에 요양기관의 주의가 요구된다.

심평원 관계자는 "재심사조정청구 제기기간을 이의신청과 같이 90일로 연장함으로써 요양급여비용 심사, 결정처분에 대한 권리구제 확대로 요양기관의 만족도를 제고할 것으로 기대한다"고 전했다.