복지부, '사용량-약가 연동제' 확정 고시

제네릭, 개량신약은 등재 후 4차년도부터 적용

보건복지가족부가 13일 '사용량-약가 연동제'와 '리베이트 품목 약가인하' 등의 내용을 담은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안' 및 '신의료기술등의 결정 및 조정 기준 일부개정안'을 확정 고시했다.

고시 내용에 따르면, '사용량-약가 연동제'는 1년이 경과한 시점에서 보험급여 청구량을 분석해 산정하되, 예상 사용량보다 30% 이상 증가한 경우 1회에 한하여 상한금액을 조정하게 된다.

적응증 확대 등 사용범위 확대에 따른 사용량-약가 연동은 적응증 확대 등 약제의 요양급여 적용기준 변경 후 6개월이 경과한 시점의 보험급여 청구량을 분석, 적응증 확대 이전 같은 기간의 보험급여 청구량과 비교해 30% 이상 증가하면 약가를 조정한다.

위 두 방법에 따라 약제가 '사용량-약가 연동제'에 걸리지 않으면 계속해서 최초 등재된 약가를 받을 수 있지만, 일단 30% 이상 사용량 증가로 약가가 인하되면 이후부터는 매년 사용량 분석을 통해 약가 인하 여부를 결정하게 된다.

이 경우 매 1년마다 보험급여 청구량이 전년도 보험급여 청구량보다 60%이상 증가한 경우 약가가 인하된다. 그러나 약제 사용량이 최초 약가 협상 시 결정된 예상 사용량보다 큰 경우에 한정된다.

다만 적응증 확대 등 약제의 요양급여 적용기준 변경의 경우, 최초 1년 6개월이 경과한 시점에서는 최초 6개월의 청구량을 1년치로 환산해 적용한다.

제네릭, 개량신약 등 협상에 의하지 않고 등재된 약제의 경우, 등재 후 4차년도부터 매 1년마다 보험급여 청구량이 전년 보험급여 청구량보다 60% 이상 증가한 경우에 약가를 조정하게 된다.

단 이 경우, 해당 품목을 포함한 동일성분, 동일제형, 동일함량의 제품 전체의 보험급여 청구량과 청구금액이 직전년도와 비교해 모두 증가한 경우에만 한정된다.

아울러 어떤 형태로든 '사용량-약가 연동제'에 의해 약가가 조정되는 품목을 보유한 제약사에 그 품목과 동일성분, 동일제형이고 함량만 다른 품목이 있는 경우는 이들 제품 간에는 함량배수 이내로 상한금액 편자를 조정하게 된다.