[진단과치료] 약물요법과 함께 방광훈련 병행시 치료 효과 커

<전문의 인터뷰> 오진규 가천대 길병원 비뇨기과 교수

하부요로(Lower urinary tract)은 소변을 저장하는 방광과 소변의 출구인 방광출구로 구성되며, 자율신경 및 체성신경이 이 구조물들을 조화롭게 조절하며 배뇨의 주 기능인 소변의 저장과 배출을 수행하게 된다. 이러한 하부요로기능의 이상을 배뇨장애라고 하며 요저장장애와 요배출장애로 나눌 수 있다. 하부요로증상에 따른 배뇨장애의 약물치료는 크게 요배출을 보조하는 약물치료와 요저장을 보조하는 약물치료로 나뉜다. 배뇨장애와 관련된 이모저모를 오진규 교수(가천대길병원 비뇨기과)의 도움말을 통해 알아본다 <편집자주>

오진규 교수 

배뇨장애의 종류와 증상에 대해 자세한 설명 부탁드립니다.

하부요로기능의 이상중 저장관련 증상은 소변을 방광에 저장하는 시기에 경험되며 주간빈뇨와 야간뇨를 포함하며, 요절박, 절박성 요실금, 복압성 요실금 여러 증상이 있다. 배뇨관련 증상은 방광에 저장되어 있던 소변을 요도를 통해 배출하면서 나타나는 주관적인 불편감을 나타내게 되는데 본인의 과거 경험이나 다른 사람과의 비교를 통해 소변줄기가 가늘다고 호소하는 세뇨를 비롯해 간헐뇨, 요주저, 배뇨말요점적 등이 있다. 

배뇨후 증상으로는 배뇨의 과정을 다 마친 후 나타나는 주관적인 불편감으로 잔뇨감 (feeling of incomplete emptying), 배뇨후요점적 (postmicturition dribble) 등이 있다. 배뇨후요점적은 남성의 경우 배뇨 후 변기에서 떠난 이후에, 여성의 경우 배뇨 후 변기에서 일어난 이후 소변이 나오는 증상을 표현할 때 사용한다.

하부요로기능이상을 시사하는 여러 증상증후군에 대해 좀더 자세한 설명을 부탁드립니다.

 일반적으로 원인이 명확하지 않은 기능적인 이상으로 실제 진료환경에서 많이 접하게 되며, 치료에 있어 비교적 장기적인 치료가 필요한 경우가 많다. 대개의 경우 감염질환, 조양성 질환, 대사성 호르몬 질환 등을 배제함으로써 진단되며, 크게 두 가지 증후군이 하부요로계통 질환으로 나뉘어진다.생식기 요로계 통증 증후군에는 방광통증 증후군, 요도통증 증후군, 음낭통증 증후군, 회음부 통증 증후군, 골반통증 증후군 등이 있다.

방광통증 증후군 (painful bladder syndrome)은 방광의 충전 (filling)과 관련된 치골상부의 통증으로 나타나며, 뚜렷한 요로감염이나 다른 병적인 질환이 발견되지 않고 빈뇨 및 야간뇨 등의 증상을 동반한다.

요도통증 증후군 (urethral pain syndrome)은 주로 배뇨시에 재발성의 산발적인 요도통증을 호소하며 뚜렷한 감염 질환의 증거는 보이지 않고 배뇨시 불편감을 호소하는 경우가 일반적이다.

음낭통증 증후군 (scrotal pain syndrome)은 지속적 혹은 재발성 음낭통증을 호소하며 경우에 따라 성기능 장애를 호소하기도 한다. 마찬가지로 고환-부고환염 같은 명백한 염증성 질환 등은 확인되지 않는다.

회음부 통증 증후군 (perineal pain syndrome)은 회음부 부위의 지속적이고 재발성 통증을 호소하며, 전립선염 검사 등을 시행하여도 뚜렷한 균 동정 등 감염의 증거를 확인하기 어려운 경우에 해당한다.

골반통증 증후군 (pelvic pain syndrome)은 지속적 혹은 산발성의 골반통증을 호소하며 부인과적인 기능장애 및 하부요로 기능이상, 성기능 장애 등과도 연관되나 실제 균배양검사에서 동정되는 균은 나타나지 않는 경우가 일반적이다.

하부요로증상의 평가는 대체로 어떤 과정을 통해 이뤄지는가

통상 한 환자에게서 여러가지 증상이 함께 있는 경우가 많으며 저장증상과 배뇨증상, 배뇨후 증상이 동반되어 나타날 수 있다. 만일 환자가 빈뇨를 호소한다면 야간빈뇨, 요절박, 절박뇨 및 요실금 등의 저장증상 유무와 정도에 대한 질문뿐 아니라 배뇨증상 및 배뇨후 증상에 대해서도 반드시 확인해야 한다. 또한 요실금의 경우 문진만으로도 복압성 요실금인지 절박성 요실금인지 등을 파악할 수 있으므로 언제, 어떤 상황에서 소변의 누출이 발생하는지를 확인하는 것이 중요하다. 특히 중년 이후의 여성에서는 복압성 요실금과 절박성 요실금이 동반된 복합성요실금의 경우가 많으므로 복압성 요실금이 주된 문제라 하더라도 절박성 요실금이 동반되어 있는지를 확인하는 것이 중요하다.

배뇨장애 진단시 사용되는 설문지와 배뇨일지에 대해 설명 부탁드린다

신뢰도와 타당도가 입증된 표준화된 설문지 중 가장 흔히 사용되는 것으로 국제전립선증상점수(international prostate symptom score, IPSS)가 있다. 이는 하부요로증상을 양적으로 계량하여 증상을 점수화하며 심각도, 고통을 주는 정도, 삶의 질에 미치는 영향을 평가한다. 총 7개 증상에 대해 0~5, 삶의 질 지수에 대해 0~5점까지 점수를 매긴다. 점수합계에 따라 경도(0~7), 중등도(8~19), 중증(10~35)로 분류한다. 보통은 전립선비대증을 호소하는 남성 환자 평가에 주로 사용하지만 여성에서도 이러한 증상이 흔하게 관찰되므로 사용할수 있다. 배뇨일지(voiding diary)의 경우 24시간 요량, 배뇨횟수, 배뇨 간격, 배뇨 분포, 요실금이 일어나는 시간과 유발요인, 최대 배뇨량 등을 3~5일간 작성하여 이를 통해 배뇨패턴을 확인할 수 있다

또 비뇨기계 신체검사 및 신경학적 검사의 경우 일반적으로 환자의 신체적, 정신적 장애에 주의를 기울여야 하며 만일 신경학적으로 상위수준(upper level)의 신경이상이 있는 경우 앉을 때나 일어설 때 급격한 혈압저하가 동반될 수 있으므로 각별한 주의를 요한다. 여성의 골반검사시에는 전반적인 질 위축의 정도 평가와 더불어 요도 과운동성과 방광류, 직장류, 장류, 자궁 또는 질탈출증의 유무와 정도도 같이 확인한다. 특히 요도과운동성의 정도를 평가하는 방법으로 후질벽을 정상 위치에 고정시키면서 기침을 하도록 하여 복압을 상승시킨 후 요도에 위치한 면봉(Q-tip)이 상방으로 이동하는 각도가 30도 이상이면 과운동성이 있는 것으로 봐야한다. 2~3시간 동안 소변을 참은 상태에서 발살바법(Valsalva maneuver)를 통해 요실금이 발생하는지 여부 등을 확인하는 것도 중요하다.

하부요로증상의 치료시 자주 활용되는 방광훈련에 대해 설명 부탁드린다.

방광 훈련 (bladder training)은 소변이 마려운 것을 참도록 하여 점차 배뇨 간격을 늘려서 저장 증상의 경감을 기대하는 방법으로, 과민성 방광의 치료에 가장 흔하게 사용된다. 이 방법은 Francic와 Jeffcoate에 의해 처음 소개된 이후 약물치료와 병행하여 널리 사용되고 있다. 방광훈련의 첫 단계는 먼저 환자에게 배뇨일지를 작성하게 한 후 하부요로증상에 대해 자세히 설명하여 환자가 이를 충분히 인식하게 한 후, 다음 단계로 실현 가능한 배뇨 간격을 정하고 시간마다 이를 지키게 하여 최종적으로는 배뇨 간격이 2~4시간이 되는 것을 목표로 1개월 이상의 기간으로 조금씩 조금씩 늘리도록 독려한다.

배뇨장애환자 치료에서 야간의 수분섭치 제한요법은 과민성 방광, 복압성 요실금 등의 저장기능이상 환자에서 권장되는 방법이나 과도한 수분섭취 제한으로 소변 농축이 되면서 방광 자극이 더욱 심해질 수 있다는 보고가 있는 만큼, 적절한 수분섭취 제한을 교육하는 것이 중요하며 카페인 음료나 탄산음료, 술, 고염식이등은 방광을 자극하여 배뇨증상을 악화시킬 수 있으므로 피하도록 교육하는 것이 좋다

배뇨장애 환자의 약물치료에 주로 사용되는 약제들에 관해

하부요로증상에 따른 배뇨장애의 약물치료는 요배출을 보조하는 약물치료와 요저장을 보조하는 약물치료로 나눠지며 크게 알파차단제, 항콜린제, 베타3 교감신경작용제 등으로 구분된다. 방광경부 및 근위부 요도에는 알파 수용체가 많이 분포되어 있다. 특히 전립선이나 하부요로 수축에 알파1수용체가 주로 관여하며, 알파차단제는 방광근수축력이 충분하고 배뇨근괄약근 협조장애가 없는 방광에서 요배출을 촉진하는 약물로 널리 사용된다. 그 중 최근 많이 쓰이는 약물로는 Silodosin, Tamsulosin, Naftopidil, Terazosin, doxazosin, alfuzosin 등이 있다.

항콜린제는 무스카린수용체를 통해서 작용하며 요저장을 보조하는 약물로 무스카린 수용체가 약리학적으로는 5가지 (M1~5)가 존재하며 그 중 사람의 방광 배뇨근에는 M2와 M3 수용체가 혼재하고 있다고 알려져 있다. 가장 보편적으로 쓰이는 항콜린제로는 Solifenacin succinate, Trospium chloride, Fesoterodine fumarate 등이 있다.

베타-3 교감신경 수용체는 방광체부에 분포하여 방광이완에 관여하므로 베타-3 교감 신경 작용제가 과민성 방광의 치료제로 사용될 수 있으며, 현재 베타-3 교감신경작용제로 mirabegron이 처음으로 승인되어 임상에서 사용되고 있다. 효과에서는 기존의 항무스카린제와 동등한 과민성방광 치료효과를 보이면서도 부작용 측면에서 입마름이 현저히 적은 장점이 있다. 최근 임상 3상 임상연구 및 메타분석 등에서 심혈관계 부작용이나 요폐 위험 등이 위약군과 차이가 없으면서도 변비 발생이 기존의 항무스카린제에 비해 적은 편이다. 체내 흡수된 mirabegron은 대부분 unchanged form으로 소변과 대변으로 배설되며 일부는 대사되는 것으로 알려져있다.

수술적 치료는 어떤 방법들이 이용되고 있는지.

최근의 배뇨장애에 대한 수술적 치료는 일차적 약물치료에 호전을 보이지 않는 경우 주로 시행하게 되며, 앞서 언급된 다양한 원인에 대하여 이를 수술적으로 제거 혹은 교정하는 방식으로 치료를 진행하게 된다. 이에 대해서도 보다 덜 침습적인 약물 주입술이나 내시경적 시술, 요도슬링수술 혹은 신경자극술 및 신경조절술 등부터 인공요도괄약근 삽입술이나 방광성형술, 로봇 수술을 이용한 전립선 수술까지 다양한 스펙트럼의 수술법들이 시행되고 있다.