숨을 트는 치료에서 삶을 지키는 치료로…천식 치료의 새로운 기준

증상 완화에서 장기 조절 치료로…달라진 천식 치료 패러다임 세레타이드·심비코트·렐바·싱귤레어·벤토린이 만든 치료 변화 흡입치료부터 생물학적제제까지…맞춤 치료 시대로 진입한 천식

천식은 오랫동안 소아·청소년에게 흔한 알레르기 질환이라는 인식이 강했다. 그러나 평균수명이 늘어나고 만성질환 관리의 중요성이 커지면서 천식은 이제 특정 연령층만의 질환이 아니라 전 생애에 걸쳐 관리해야 하는 대표적인 만성 호흡기질환으로 자리 잡고 있다. 실제로 국내 진료 현장에서는 중·장년층은 물론 고령 환자의 천식 진료도 꾸준히 이어지고 있으며, 단순히 증상을 완화하는 수준을 넘어 장기간 안정적인 질환 조절을 목표로 하는 치료가 강조되고 있다.

천식은 기도에 만성 염증이 발생해 기관지가 과민해지고 반복적으로 좁아지는 질환이다. 대표적인 증상은 기침과 천명(쌕쌕거림), 호흡곤란, 흉부 압박감 등이지만, 환자마다 증상의 양상과 정도는 다르게 나타난다. 증상이 수개월 동안 거의 없을 수도 있고, 감기나 운동, 알레르기 항원, 미세먼지, 기온 변화 등을 계기로 갑작스럽게 악화되기도 한다.

문제는 증상이 사라졌다고 해서 질환 자체가 없어지는 것은 아니라는 점이다. 천식 환자의 기도에서는 증상이 없는 시기에도 염증이 지속되는 경우가 많다. 이러한 염증이 충분히 조절되지 않으면 급성 악화가 반복되고, 심한 경우 응급실 방문이나 입원, 폐기능 저하로 이어질 수 있다. 따라서 최근 천식 치료의 핵심은 증상이 있을 때만 약을 사용하는 것이 아니라, 기도 염증을 지속적으로 관리해 악화를 예방하는 데 맞춰지고 있다.

이 같은 변화는 국내외 진료지침에서도 확인된다. 국제천식기구(GINA)는 천식을 '조절 가능한 만성 염증성 질환'으로 규정하고, 증상의 빈도뿐 아니라 미래의 악화 위험까지 함께 관리해야 한다고 제시하고 있다. 우리나라에서도 대한천식알레르기학회와 대한결핵및호흡기학회 진료지침은 흡입스테로이드(Inhaled Corticosteroid, ICS)를 천식 장기 치료의 기본으로 권고하고 있으며, 건강보험심사평가원도 천식 적정성 평가를 통해 흡입스테로이드 처방과 유지 치료의 적절성을 지속적으로 관리하고 있다.

이러한 권고가 등장하게 된 배경에는 지난 20여 년간 축적된 임상 근거가 있다.

과거 천식 치료는 호흡곤란이 발생하면 기관지를 빠르게 확장시키는 속효성 베타2 작용제(SABA)를 사용하는 방식이 일반적이었다. 당시에는 증상을 빠르게 해소하는 것이 치료의 중심이었고, 실제로 많은 환자들이 호흡곤란이 발생할 때만 흡입제를 사용하는 경우가 적지 않았다.

하지만 장기간의 임상 연구는 이러한 접근만으로는 천식을 충분히 관리하기 어렵다는 사실을 보여줬다. 기관지확장제는 좁아진 기관지를 일시적으로 넓혀 호흡을 편하게 만들지만, 천식의 근본 원인인 기도 염증은 그대로 남는다. 환자가 증상이 없다는 이유로 치료를 중단하거나 기관지확장제만 반복 사용할 경우 오히려 급성 악화 위험이 높아질 수 있다는 결과도 잇따라 보고됐다.

이후 천식 치료의 중심은 자연스럽게 '기관지를 넓히는 치료'에서 '기도 염증을 조절하는 치료'로 이동하기 시작했다. 흡입스테로이드는 염증을 직접 억제해 천식 악화를 예방하고 폐기능 저하를 줄이는 치료의 기반이 됐으며, 여기에 지속성 베타2 작용제(Long-Acting β2 Agonist, LABA)를 결합한 복합 흡입제가 표준 치료로 자리 잡았다. 오늘날 대부분의 천식 치료 전략은 이러한 ICS 기반 치료를 중심으로 환자의 증상 정도와 악화 위험에 맞춰 단계적으로 치료를 강화하거나 조정하는 방식으로 이뤄지고 있다.

최근에는 치료의 개념도 더욱 세분화되고 있다. 과거에는 '증상이 있으면 치료한다'는 접근이 일반적이었다면, 현재는 증상이 거의 없는 환자라도 기도 염증을 안정적으로 조절해 향후 악화를 예방하는 것이 중요한 치료 목표로 제시된다. 이는 천식을 혈압이나 당뇨병처럼 장기간 관리해야 하는 만성질환으로 바라보는 인식이 정착되고 있음을 보여준다.

이러한 변화는 국내 처방시장에도 그대로 반영됐다.

국내 천식 치료제 시장은 과거 기관지확장제 중심에서 흡입스테로이드 기반 복합제 중심으로 빠르게 재편됐다. 특히 글로벌 제약사들이 개발한 흡입 치료제는 대규모 임상시험을 통해 축적된 근거와 다양한 흡입기(디바이스)를 기반으로 국내 의료현장에서 폭넓게 사용되며 치료 패러다임 변화를 이끌어 왔다. 여기에 경구 류코트리엔 조절제와 최근 중증 천식을 대상으로 한 생물학적제제까지 치료 선택지가 확대되면서 환자의 질환 특성과 중증도에 따라 치료를 세분화하는 시대가 열리고 있다.

약물 자체뿐 아니라 흡입기의 발전도 천식 치료의 변화를 이끈 중요한 요인으로 꼽힌다. 천식 치료는 어떤 약을 선택하느냐 못지않게 약물이 실제 기도 깊숙이 전달되도록 올바르게 흡입하는 것이 중요하다. 이에 따라 제약사들은 흡입 횟수를 줄이거나 사용 단계를 단순화한 새로운 디바이스를 지속적으로 개발했고, 의료진 역시 환자 교육과 흡입기 사용법 확인을 치료 과정의 중요한 요소로 강조하고 있다.

천식 치료 환경은 앞으로도 계속 변화할 것으로 전망된다. 최근에는 특정 염증 기전을 표적으로 하는 생물학적제제가 중증 천식 치료 영역에서 활용 범위를 넓혀가고 있으며, 향후에는 환자의 염증 표현형과 바이오마커를 기반으로 치료제를 선택하는 정밀의료 접근도 더욱 확대될 것으로 예상된다. 그럼에도 불구하고 대부분의 천식 환자에서는 흡입스테로이드를 기반으로 한 조절 치료가 여전히 치료의 중심축을 이루고 있으며, 국내 시장 역시 이러한 흐름을 반영해 발전을 이어가고 있다.

국내 천식 치료 시장을 살펴보면 이러한 변화는 더욱 분명하게 나타난다. 오랫동안 국내 치료 현장을 이끌어 온 외국계 제약사의 주요 치료제들은 각각 서로 다른 기전과 역할을 바탕으로 천식 치료 발전 과정에 중요한 전환점을 만들어 왔다. 일부는 흡입스테로이드 기반 복합제 시대를 열었고, 일부는 경구 치료의 선택지를 넓혔으며, 또 다른 치료제는 급성 증상 완화의 표준으로 자리 잡았다.

치료 패러다임의 변화는 국내 천식 치료제 시장에도 그대로 반영됐다. 과거에는 기관지를 빠르게 확장해 증상을 완화하는 치료제가 중심이었다면, 현재는 기도 염증을 장기적으로 조절하는 흡입스테로이드 기반 치료제가 치료의 중심축을 형성하고 있다. 특히 국내 시장에서는 글로벌 제약사들이 개발한 흡입 복합제가 천식 치료의 표준을 정립하는 데 중요한 역할을 해왔으며, 치료제의 발전은 곧 천식 관리 방식의 변화로 이어졌다.

국내 천식 치료의 변화를 이야기할 때 가장 먼저 언급되는 제품 가운데 하나는 GSK의 세레타이드(Seretide)다.

세레타이드는 흡입스테로이드인 플루티카손 프로피오네이트와 지속성 베타2 작용제(LABA)인 살메테롤을 결합한 복합 흡입제다. 2000년대 초 국내에 도입된 이후 오랫동안 천식과 만성폐쇄성폐질환(COPD) 치료의 대표적인 흡입제로 자리매김했다. 이전까지는 흡입스테로이드와 기관지확장제를 각각 사용하는 경우가 많았지만, 세레타이드는 두 성분을 하나의 흡입기에 결합해 환자의 복약 편의성을 높이고 장기 치료 순응도를 개선하는 데 기여했다.

무엇보다 세레타이드의 등장은 '증상이 있을 때만 사용하는 약'이라는 기존 인식을 바꾸는 계기가 됐다. 기도 염증을 지속적으로 억제하면서 기관지를 안정적으로 확장하는 유지 치료의 개념이 국내 의료현장에 본격적으로 자리 잡기 시작한 것이다. 이후 국내외 진료지침에서도 ICS/LABA 복합제가 중등도 이상의 지속성 천식 환자에서 핵심 치료 전략으로 제시되면서 세레타이드는 오랜 기간 표준 치료제 가운데 하나로 활용됐다.

세레타이드가 국내 흡입 치료의 기반을 마련했다면, 그 뒤를 이어 치료 전략의 폭을 넓힌 제품이 아스트라제네카의 심비코트(Symbicort)다.

심비코트는 흡입스테로이드인 부데소니드와 LABA인 포르모테롤을 결합한 복합 흡입제로, 국내 의료진에게는 'SMART(Single Maintenance and Reliever Therapy)' 치료 전략과 함께 널리 알려져 있다.

SMART는 하나의 흡입기를 유지 치료와 증상 완화에 함께 사용하는 전략이다. 포르모테롤은 LABA이면서도 작용 발현이 빠른 특성을 가지고 있어 증상이 발생했을 때도 사용할 수 있다. 이에 따라 심비코트는 환자가 평소 유지 치료를 지속하면서 증상이 나타났을 때 같은 흡입기를 추가로 사용할 수 있도록 설계된 치료 전략을 제시했고, 이는 천식 치료의 새로운 전환점으로 평가받았다.

특히 반복적인 급성 악화를 경험하는 환자에서는 유지 치료와 증상 완화를 하나의 치료 체계 안에서 관리할 수 있다는 점이 임상적 장점으로 꼽혔다. 국제천식기구(GINA) 역시 여러 차례 진료지침 개정을 통해 저용량 ICS-포르모테롤 기반 치료 전략을 권고하면서 심비코트와 같은 치료 개념은 세계적인 표준으로 자리 잡았다.

이처럼 세레타이드가 흡입 복합제 시대를 열었다면, 심비코트는 천식 치료를 보다 적극적인 '악화 예방 중심 관리'로 발전시키는 데 중요한 역할을 했다고 평가된다.

이후 국내 흡입제 시장은 다시 한 번 변화를 맞았다. 치료 효과뿐 아니라 환자의 복약 편의성과 실제 사용성을 높이기 위한 경쟁이 본격화된 것이다. 이러한 흐름을 대표하는 제품이 GSK의 렐바 엘립타(Relvar Ellipta)다.

렐바는 플루티카손 푸로에이트와 빌란테롤을 결합한 ICS/LABA 복합 흡입제로, 기존 하루 두 차례 사용하는 흡입제와 달리 하루 한 번 흡입만으로 치료가 가능하도록 개발됐다. 만성질환에서 복약 횟수가 줄어들수록 치료 지속성이 향상될 수 있다는 연구 결과들이 축적되면서, 렐바는 치료 효과뿐 아니라 순응도 개선이라는 새로운 경쟁력을 제시했다.

특히 엘립타(Ellipta) 흡입기는 사용 절차를 단순화한 디바이스로 평가받는다. 흡입 준비 과정이 간단하고 조작 단계가 비교적 적어 처음 흡입제를 사용하는 환자나 고령 환자에서도 사용이 쉽도록 설계됐다. 실제 임상에서도 흡입기 사용 오류는 천식 조절 실패의 주요 원인 가운데 하나로 지적되고 있다. 약제가 아무리 우수하더라도 올바르게 흡입되지 않으면 충분한 치료 효과를 기대하기 어렵기 때문이다.

최근 천식 치료에서 흡입기 선택이 중요한 이유도 여기에 있다. 과거에는 약물 성분 자체가 치료제 선택의 가장 큰 기준이었다면, 현재는 환자가 얼마나 정확하게 사용할 수 있는지, 얼마나 꾸준히 치료를 이어갈 수 있는지도 치료 성과를 좌우하는 중요한 요소로 평가받는다. 렐바는 이러한 치료 환경의 변화를 상징하는 대표적인 제품 가운데 하나로 꼽힌다.

결국 세레타이드, 심비코트, 렐바로 이어지는 국내 흡입 치료제의 발전 과정은 천식 치료 패러다임이 어떻게 변화해 왔는지를 보여준다. 초기에는 흡입스테로이드와 기관지확장제를 결합한 복합 치료가 정착했고, 이후 유지 치료와 증상 완화를 통합한 전략이 등장했으며, 최근에는 치료 순응도와 흡입기 사용 편의성까지 치료제 선택의 중요한 기준으로 자리 잡고 있다.

이러한 변화는 천식을 단순히 증상이 발생했을 때 치료하는 질환이 아니라, 장기간 조절하고 악화를 예방해야 하는 만성질환으로 인식하게 만든 중요한 전환점이 됐다.

반면 모든 천식 치료가 흡입제만으로 이뤄지는 것은 아니다. 환자의 질환 특성이나 동반 질환, 증상의 양상에 따라 경구 치료제나 증상 완화제도 여전히 중요한 역할을 담당하고 있다. 특히 국내 의료현장에서는 흡입 치료를 보완하는 경구 치료제와 급성 악화 시 사용하는 속효성 기관지확장제가 적절히 조합되면서 환자 맞춤형 치료가 이뤄지고 있다.

이러한 치료 환경 속에서 흡입제와 함께 꾸준히 활용되고 있는 대표적인 약제가 MSD의 싱귤레어(Singulair)다. 싱귤레어는 몬테루카스트(Montelukast) 성분의 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)로, 국내에서는 천식과 알레르기비염 치료에 폭넓게 사용돼 왔다.

흡입스테로이드가 기도 염증을 직접 억제하는 반면, 싱귤레어는 알레르기 반응 과정에서 분비되는 류코트리엔의 작용을 차단해 기관지 수축과 염증을 줄이는 기전을 갖고 있다. 복용이 간편한 경구제라는 점도 특징이다. 흡입기 사용이 익숙하지 않은 환자나 알레르기비염을 동반한 환자에서 치료 선택지로 활용되며, 소아부터 성인까지 다양한 연령층에서 처방 경험이 축적돼 있다.

다만 최근 진료지침은 싱귤레어를 흡입스테로이드를 대체하는 약제로 보지 않는다. 천식의 기본 치료는 여전히 흡입스테로이드 기반 조절 치료이며, 류코트리엔 수용체 길항제는 환자의 임상 양상과 동반 질환, 치료 반응 등을 고려해 추가하거나 대안으로 사용하는 전략이 권고된다. 특히 미국 식품의약국(FDA)이 몬테루카스트의 신경정신계 이상반응에 대한 경고를 강화한 이후에는 환자의 병력과 위험요인을 충분히 고려한 처방이 더욱 중요해졌다.

국내 의료현장에서 가장 익숙한 천식 치료제 가운데 하나인 GSK의 벤토린(Ventolin)도 빼놓을 수 없다.

벤토린은 살부타몰(Salbutamol) 성분의 속효성 베타2 작용제(SABA)로, 갑작스러운 호흡곤란이나 천명 증상이 발생했을 때 기관지를 빠르게 확장시키는 대표적인 증상 완화제다. 응급실과 일차의료기관은 물론 약국에서도 널리 알려진 제품으로, 오랫동안 천식 응급 치료의 표준적인 위치를 유지해 왔다.

그러나 최근 천식 치료 패러다임의 변화는 벤토린의 역할도 달라지게 만들었다.

과거에는 증상이 나타날 때마다 SABA를 사용하는 방식이 일반적이었지만, 현재 국제 진료지침은 SABA 단독 치료를 권고하지 않는다. 기관지확장제만 반복적으로 사용할 경우 기도 염증은 충분히 조절되지 않아 급성 악화 위험이 증가할 수 있기 때문이다. 이에 따라 현재는 흡입스테로이드를 기반으로 한 조절 치료를 유지하면서 필요 시 증상 완화제를 사용하는 방식이 표준 치료 전략으로 자리 잡고 있다.

이는 천식 치료의 목적이 '숨이 차지 않도록 만드는 것'을 넘어 '급성 악화 자체를 예방하는 것'으로 확대됐음을 보여주는 변화이기도 하다.

최근 천식 치료에서 가장 큰 변화는 중증 천식 환자를 대상으로 한 생물학적제제의 등장이다.

기존 치료에도 조절되지 않는 중증 천식은 장기간 경구 스테로이드에 의존하는 경우가 많았다. 하지만 전신 스테로이드는 골다공증, 당뇨병, 고혈압, 감염 위험 증가, 체중 증가 등 다양한 부작용을 유발할 수 있어 장기간 사용에는 한계가 있었다.

이러한 한계를 극복하기 위해 등장한 것이 특정 염증 경로를 선택적으로 억제하는 생물학적제제다. 현재 국내에서는 듀피젠트(두필루맙), 누칼라(메폴리주맙), 파센라(벤랄리주맙), 졸레어(오말리주맙) 등이 환자의 염증 표현형과 바이오마커를 기반으로 사용되고 있다.

이들 치료제는 모든 천식 환자를 대상으로 하는 것은 아니다. 주로 기존 흡입 치료를 충분히 시행했음에도 조절되지 않는 중증 제2형 염증성 천식 환자에서 사용되며, 환자의 혈중 호산구 수치, IgE, FeNO 등 다양한 지표를 종합적으로 평가해 치료 여부를 결정한다. 최근에는 경구 스테로이드 사용을 줄이고 급성 악화를 감소시키는 임상 근거가 축적되면서 중증 천식 치료의 새로운 축으로 자리 잡고 있다.

이처럼 천식 치료는 단순히 새로운 약물이 추가되는 수준을 넘어 환자의 질환 특성에 맞춰 치료를 선택하는 '맞춤형 치료' 시대로 진입하고 있다. 증상의 빈도만이 아니라 염증의 유형과 악화 위험, 동반 질환, 치료 순응도까지 함께 고려하는 정밀한 접근이 점차 확대되고 있는 것이다.

약국의 역할도 더욱 중요해지고 있다.

흡입제는 올바른 사용법이 치료 효과를 좌우하는 대표적인 약제다. 흡입 전 준비 과정, 흡입 속도와 깊이, 흡입 후 숨 참기, 사용 후 입 헹굼 등 기본적인 사용법이 제대로 지켜지지 않으면 충분한 약효를 기대하기 어렵다. 실제 임상에서도 흡입기 사용 오류는 천식 조절 실패의 주요 원인 가운데 하나로 보고되고 있으며, 환자 교육을 반복적으로 시행할수록 천식 조절 상태가 개선된다는 연구 결과도 꾸준히 발표되고 있다.

특히 흡입스테로이드가 포함된 제품은 사용 후 입안을 헹구지 않을 경우 구강 칸디다증이나 쉰 목소리 등의 국소 부작용이 나타날 수 있다. 약국에서의 복약지도는 이러한 부작용을 예방하고 환자의 치료 순응도를 높이는 데 중요한 역할을 한다.

아울러 환자가 증상이 좋아졌다는 이유만으로 임의로 약물 사용을 중단하거나, 증상 완화제만 반복적으로 사용하는 행동을 줄이도록 지속적으로 교육하는 것도 약사의 중요한 역할 가운데 하나다. 천식은 증상이 없더라도 기도 염증이 지속될 수 있는 만성질환이라는 점을 환자가 충분히 이해해야 장기적인 치료 성과를 기대할 수 있기 때문이다.

국내 천식 치료 시장을 이끌어 온 주요 외국계 제약사의 치료제들은 각각 서로 다른 시대적 의미를 갖고 있다. 세레타이드는 흡입스테로이드와 지속성 기관지확장제 복합 치료의 기반을 마련했고, 심비코트는 유지 치료와 증상 완화를 통합하는 새로운 전략을 제시했다. 렐바는 1일 1회 투여와 디바이스 개선을 통해 복약 순응도의 중요성을 부각시켰으며, 싱귤레어는 경구 치료의 선택지를 넓혔다. 벤토린은 지금도 급성 증상 완화에 중요한 역할을 수행하고 있지만, 동시에 조절 치료의 필요성을 다시 한번 일깨워 주는 약제로 자리하고 있다.

천식 치료는 지금도 진화하고 있다. 과거에는 기관지를 넓혀 호흡을 편하게 만드는 것이 치료의 목표였다면, 현재는 기도 염증을 지속적으로 조절하고 급성 악화를 예방하며 환자의 일상생활을 안정적으로 유지하는 것이 치료의 핵심으로 자리 잡았다. 앞으로는 생물학적제제와 정밀의료의 발전으로 환자 개개인의 질환 특성에 맞춘 맞춤형 치료가 더욱 확대될 것으로 전망된다.

그럼에도 변하지 않는 원칙이 있다. 천식은 증상이 있을 때만 치료하는 질환이 아니라 꾸준한 관리가 필요한 만성질환이라는 점이다. 적절한 조절 치료와 올바른 흡입기 사용, 지속적인 복약 순응도 관리가 뒷받침될 때 급성 악화를 줄이고 폐기능을 유지하며 삶의 질을 높일 수 있다. 국내 천식 치료를 이끌어 온 주요 치료제들의 발전 과정은 이러한 치료 패러다임의 변화를 보여주는 과정이었으며, 앞으로의 천식 치료 역시 '증상 완화'를 넘어 '장기 조절과 맞춤 치료'를 중심으로 계속 발전해 나갈 것으로 전망된다.