건강보험 누수 막는다… 복지부, '최대 5배 과징금·포상금 30억' 초강수

AI 기반 감시시스템 도입… 하반기 집중 기획조사 실시 "부당금액 5배" 과징금 폭탄… 고발 및 명단 공개 병행 신고포상금 30억 상향… "정상적 청구 문화 정착"

©약업신문=김홍식 기자

보건복지부가 국민건강보험 재정 보호와 의료기관의 올바른 청구 문화 정착을 위해 칼을 빼 들었다. 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구하는 행위에 대해 현지조사를 강화하고, 적발 시 부당이득금의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과하는 등 강력한 제재 조치를 시행한다.

보건복지부(장관 정은경)는 요양기관의 거짓·부당청구 관리 강화 방안을 발표했다. 이번 대책은 현지조사 및 처분 강화, 자율시정제 유도, 신고포상금제 확대 등을 골자로 한다.

우선 정부는 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지조사를 대폭 강화할 방침이다. 현재 연간 평균 540개소(월 평균 45개소) 규모로 실시 중인 정기조사를 차질 없이 시행하는 한편, 올해 하반기에는 조사 인력을 확대해 대대적인 기획조사에 나선다.

특히 실제 진료 행위 없이 진료비를 청구하는 '거짓청구'가 중점 타깃이다. 거짓청구는 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 재정 악화의 주범으로 꼽힌다. 주요 사례로는 입원·내원 일수 부풀리기, 비급여 진료 후 이중청구, 실시하지 않은 투약 및 치료재료비 청구 등이 적발됐다.

조사의 정확도를 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구 감지시스템 구축도 병행한다.

적발된 기관에 대해서는 실효적인 징벌이 부과된다. 부당이득금은 전액 환수되며, 최대 1년간의 업무정지 처분이 내려진다. 업무정지 처분이 곤란한 경우에는 총 부당금액의 최대 5배까지 과징금이 부과될 수 있다. 예컨대 부당금액이 20억원인 경우, 과징금은 최대 100억원으로 총 120억원을 징수할 수 있게 된다.

또한 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 심의를 거쳐 국민에게 위법 사항이 공개되며, 형사 고발 조치도 이뤄진다. 정당한 현지조사를 거부하는 기관은 1년의 업무정지 처분과 함께 사후 모니터링 및 재조사 대상이 된다.

강력한 처벌과 더불어 요양기관의 자율적인 개선 기회도 제공한다. 단순 실수로 잘못 청구한 경우 자율점검을 통해 자진 신고하면 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제해 준다. 2025년부터 시행된 사전예방활동 결과 대상 기관의 36.6%가 청구 행태를 개선한 성과를 바탕으로, 올해는 방사선 일반영상 진단료와 비침습적 지혈용 치료재료 분야로 사업을 확대한다.

대국민 감시망도 촘촘해진다. 정부는 지난해 12월 신고인의 유형에 관계없이 포상금 상한액을 최고 30억 원으로 상향 조정했다. 징수 금액에 따라 구간별로 포상금이 차등 지급되며, 40억원 초과 징수 시 4억 8천만원에 초과액의 4%를 더해 지급한다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료가 헛되이 새 나가지 않도록 실효적인 조사와 처분을 강화할 것”이라며 “정상적 청구 문화를 정착시키는 동시에 모범적인 기관에는 인센티브를 제공하는 방안도 적극 추진하겠다”고 강조했다.