아스피린 후임자리 노리는 ‘자렐토’의 임상 성적표

동정맥 질환 및 수술 후 예방에도 의미있는 결과…출혈 발생률은 아쉬워

최근 자렐토(성분명: 리바록사반)의 돌풍이 거세다. NOAC 시장의 선두 주자이자 다방면에서 많은 연구를 진행해 온 항응고제로 알려져 있는 만큼 많은 사람들이 ‘포스트 와파린’으로 굳어질 것을 예상했지만, 이제는 와파린을 넘어 ‘아스피린’까지 잡겠다는 포부다.

아스피린 대비 우월성을 입증한 연구는 크게 세 가지다. 그 중 말초동맥질환(PAD) 및 관상동맥질환(CAD) 환자에서 자렐토-아스피린 병용요법이 아스피린 단독요법에 비해 유의미한 효과가 나타난 연구인 COMPASS 연구가 대표적이다.

환자들은 아스피린 100mg을 1일 1회 30일 간 투여한 후 무작위로 분류돼 △리바록사반 2.5mg과 아스피린 100mg 병용 △리바록사반 5mg △아스피린 100mg군으로 나뉘어 각각의 약제를 투여 받았다.

1차 유효성 평가변수에서 리바록사반-아스피린 병용군은 주요 심혈관 이상반응(MACE)의 위험을 아스피린 단독요법 대비 28% 감소시켰다. 또 절단수술을 포함하는 주요 사지이상사건(MALE)의 평가변수에 대해 리바록사반-아스피린 병용군은 아스피린 단독요법 대비 위험도를 46%까지 감소시켰다.

그러나 항응고제의 대표적 이상 반응인 출혈을 완전히 제어하지는 못했다. 리바록사반-아스피린 병용요법은 아스피린 단독요법군보다 많은 주요 출혈 사건이 있었으며, 리바록사반 단독요법도 아스피린 단독요법 군보다 많은 출혈을 보였다.

또 다른 임상인 EINSTEIN CHOICE Extended 연구에서는 자렐토와 아스피린의 정맥혈전색전증(VTE) 재발 예방 효과를 비교해 비열등함을 입증하면서 임상적 의미를 더했다.

VTE에 대한 적응증은 기존에 자렐토가 가지고 있었던 부분이다. VTE의 표준 치료법에 따르면 질병 발생 후 자렐토와 같은 항응고제로 단기 치료(최장 1년)를 받고, 이후 예방을 위한 목적으로 아스피린을 투여하게 돼있다.

연구 결과 VTE의 발생 비율은 아스피린군에서는 1131명 중 50명(4.4%)에서 나타난 반면 리바록사반 20mg군은 1107명 중 17명(1.5%), 10mg군은 1127명 중 13명(1.2%)에서 발생했다.

그러나 역시 출혈 발생률이 문제였다. 주요 출혈의 비율은 리바록사반 20mg을 투여한 군에서 0.5%, 리바록사반 10mg을 투여 한 군에서 0.4%, 아스피린군에서 0.3%인 것으로 나타났다. 임상적으로 의미있는 비주요 출혈의 비율은 각각 2.7%, 2.0% 및 1.8%였다.

결과적으로 리바록사반이 아스피린보다 재발 예방의 효과는 더 높았다. 하지만 출혈 위험은 아스피린 대비 리바록사반군이 높게 나타났다. 그나마 고무적인 것은 리바록사반 용량 중 10mg군이 출혈 발생률에서 아스피린과 유의하게 차이가 나지는 않았다는 것이다.

최근에는 총 고관절 또는 슬관절 치환술 이후의 VTE 예방 목적으로도 실험을 진행하며 아스피린을 넘겠다는 포부를 확실히 했다.

연구팀은 환자들에게 수술 후 5일까지 1일 1회 리바록사반 10mg을 투여 받은 후 무릎 인공 관절 성형술 후 9일 동안, 또는 총 고관절 수술 후 30일 동안 리바록사반을 계속하거나 아스피린으로 전환해 투여 받도록 했다.

이후 90일 동안 추적 관찰한 결과 정맥혈전색전증은 아스피린군 1707명 중 11명(0.64%)과 리바록사반군 1717명 중 12명 (0.70%)에서 발생했다.

이 연구에서는 출혈과 관련된 안전성 프로파일을 어느 정도 확보한 모습이다. 주요 출혈 합병증은 아스피린군 8명(0.47%)과 리바록사반군 5명(0.29%)에서 발생했으며, 임상적으로 중요한 출혈은 아스피린군 22명(1.29%)과 리바록사반군 17명(0.99%)에서 나타났기 때문이다.

아스피린까지 대체 가능한 만능 NOAC 자리를 과연 자렐토가 선점할 수 있을지 향후 행보가 주목된다.