'인두제·성과지불보상제' 등 개편안…총액관리제 도입

건보공단 쇄신위 '진료비 지불제도 개편안' 실천방안 제시

현행 행위별수가제에서 포괄수가제, 인두제로의 지불단위 포괄화 개편안의 실행 방안이 제시됐다. 지불제도의 개편을 통해 인두제, 성과지불보상제 등을 단계적으로 도입하고 거시적으로는 총액계약제를 도입하자는 주장이다.

국민건강보험공단 쇄신위원회가 최근 공개한 ‘건강복지플랜 세부 실천방안’에 따르면, 현행 행위별수가제에서 포괄수가제, 인두제로의 지불단위 포괄화를 통해 의료공급자와 보험자 간 재정위험을 적절히 분산시키고 이 과정에서 자발적인 진료 효율성 증대를 추구할 수 있을 것으로 예측했다.

지불단위 포괄화는 개별 의료서비스의 특성(입원과 외래/ 1차·2차·3차 진료/ 만성·급성·첨단 치료의 특성 등)에 따라 인센티브를 제공할 수 있도록 각 진료특성에 적합한 지불방식을 선택하여 적용한다.

또한 지불단위 포괄화와 더불어, 의료서비스의 질적 수준 보장을 위한 보완장치로서 성과지불보상제를 선택적으로 도입해야 한다고 제안했다. 이에 병의원 입원부문 ‘포괄수가제’, 의원 외래서비스 ‘인두제’와 ‘성과지불보상제’ 만성요양병상에 대한 ‘일당정액수가제’와 ‘성과지불보상제’ 등을 도입하는 것이다.

공단이 제시하는 지불제도의 개편 방안을 살펴보면 병의원 입원서비스에 포괄수가제를 확대하는 것이다. 의료전달체계 확립과 요양기관 기능 재정립을 통해 병원 외래서비스와 의원 입원서비스는 지속적으로 축소하고 그럼에도 불구하고 병원입원진료에 대한 연장선상에 제공되는 최소한의 병원 외래진료에 대해서는 ‘병원입원진료+외래계속관리(follow-up care)’를 통합한 에피소드 단위 포괄수가제로 포괄시켜 관리한다는 방안이다.

이에 입원전후 외래진료를 입원포괄수가제에 포함시킴으로써 입원진료의 외래전이를 방지하고 의원 외래 인두제와 성과지불보상제를 확대하는 방안이다.

의원의 일차의료기능 회복과 만성질환자의 지속관리, 노인 의료수요의 지역사회 흡수를 위해서는 중장기적으로 인두제 방식 도입을 추진할 필요가 있다는 주장이다.

초기에는 개별만성질환에 대한 질병관리프로그램을 확대해 의사-환자의 지속적 진료관계를 구축, 이후 의사-환자관계에 기반해 점진적으로 인두제로 전환하면서 동시에 개별 의원의 서비스를 통합적으로 평가하여 성과에 따라 보상함으로써 의료의 질적 수준을 유지한다는 방침이다.

또한, 만성요양병상에 대한 일당정액수가제 확대와 성과지불보상제 개발, 현재 시행 중인 요양병원 일당정액수가제 보완하고 의료제공을 교란시키는 불필요한 행위별수가제 요소를 최소화시켜야 한다고 주장했다. 만성요양서비스 질적 수준 제고를 위해 필요시 성과지불보상제 개발 및 평가가 진행되어야 한다고 강조했다.

공단은 진료비 지불체계의 개편에 있어 미시적 관리와 거시적 관리가 별도로 이루어져야 한다고 주장하며 총진료비에 대한 거시적 지출관리 방안 검토가 필요하다고 강조했다.

지불단위 포괄화는 미시적 효율성은 제고할 수 있으나 진료비 총액의 증가를 근본적으로 관리할 수 없고, 의료기술의 발달과 분화로 포괄지불 영역에서 배제되는 의료서비스가 존재할 것이며, 서비스 성격상 행위별수가제 보상이 적절한 부분도 여전히 존재할 것이므로 이 부분에 대한 관리가 필요하다는 지적이다.

따라서 지불단위 포괄화와는 별도로 거시적 관리 방안에 대한 검토가 필요, 거시적 총진료비 지출관리제를 행위별수가제→건당/일당지불제→포괄수가제→인두제→거시적 총진료비 관리제와 같은 지불제도 포괄화의 단계적 개념으로 이해하는 것은 부적절하고, 미시적 관리와는 별도의 메커니즘으로 고유의 역할을 담당하는 거시적 관리방식으로 인식함이 적절하다고 주장했다.

따라서 거시적 총진료비에 대한 관리제 시행의 우선순위는 현재보다 높아져야 한다고 주장했다.