정통령 과장 "'문재인 케어' 수가보전 방법 있다"

저평가된 급여 상대가치 점수 조정해 균형 맞출 것원가보전 가능·혼합진료 금지 시기상조 입장도

보건복지부(이하 복지부)가 '문재인 케어(건강보험 보장성 강화 대책)' 도입에 있어 수가보전이 가능하다고 밝혔다.

혼합진료금지 제도를 도입하는 것은 아직 시기상조이며, 신포괄수가제로 원가보전이 가능하다는 입장도 함께 설명했다.

보건복지부 정통령 보험급여과장은 18일 국회의원회관 제1세미나실에서 열린 '문재인 케어 실현을 위한 과제 점검 토론회'에서 정부 발표 이후 우려되는 사항에 대해 부연 설명하는 자리를 가졌다.

정 과장은 "적정수가 보전을 위해 비급여에서 급여 전환 시 파악 가능한 원가수준에 근접하게 수가를 설정하되, 이로인한 수입 감소는 저평가된 급여 상대가치 점수 조정을 통해 수가의 균형을 추구하겠다"고 설명했다.

이어 "비급여 풍선효과 차단 및 의료서비스 질 향상을 위한 전문인력 확충, 필수의료 서비스 강화와 연계해서 추진하겠다"고 부연했다.

비급여 해소로 의료 질 저하·대형병원쏠림 전망에 대해서도 해명했다. 복지부는 급여진료가 된다고 의료 질이 저하되는 것은 아니며, 적정수가의 개념 정립 등에 대한 건설적 논의를 진행할 필요가 있다는 입장이다.

또 비용효과성이 낮은 비급여보다 비용효과성이 뛰어난 급여 부분이 활성화되면 전체적인 의료시스템의 가치와 효율성은 향상될 것으로 기대하며, 의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가결과에 따른 인센티브를 확대해 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상을 도모한다는 계획을 밝혔다.

대형병원쏠림 대책과 관련해서는 의료전달체계 개편 및 일차의료 활성화를 충실히 추진할 계획이다. 

'의료전달체계 개선협의체'를 통해 1차 의료기관과 대형병원의 역할 정립을 유도할 수 있는 수가구조 개편방안(3차 상대가치개편)을 마련하고, 적합한 자원을 갖춘 의료기관에서 적정 진료를 받도록 의뢰·회송 활성화, 진료정보 공유 등 인프라를 확충할 계획이다.

정 과장은 또 현 수가가 원가를 제대로 보전하고 있지 못하다는 의료계 의견에 대해 비급여 진료비를 포함한 경영수지 분석이 필요하다고 답했다.

2차 상대가치 개편 때 사용된 원가보전 개념은 5개 의과 영역별 상대적 보상수준을 비교하기 위한 지표로, 2차 상대가치 개편 완료 시 수술, 처치, 기능검사 등은 해당 원가 보전률 지표 기준으로 90% 수준까지 도달하고, 검체 영상은 100%를 초과한다는 설명이다.

정 과장은 "의료기관의 원가수준 파악을 위한 회계시스템 구축이 미흡해 인건비 산정 수준 등 각종 요소에 따라 원가도 달라질 수 있으므로 일부에서는 원가보상률 자체에 대한 개념도 논란이 있다"면서 "적정수가가 무엇인지에 대한 사회적 합의가 필요하며, 비급여 진료비수준도 함께 고려해야한다"고 강조했다.

'문재인 케어'에서 이뤄지는 신포괄수가제 도입이 원가보전율을 충분히 반영된다고 응답했다. 

정 과장은 "원가보전율과 보장률 모두 높은 수준"이라며 "행위별진료비 대비 신포괄진료비는 인센티브 포함 시 106.1%, 제외시 95.7%, 원가보전율은 인센티브를 제외하고도 89.6%"라며 "이와 함께 보장률은 79.4%로 일반적 행위별 수가제 대비 높은 수준"이라고 말했다.

예비급여 재평가 및 퇴출 기전 역시 합리적으로 마련하겠다는 입장이다. 복지부는 안전성, 유효성, 비용효과성, 대체가능성 등 현재 운영중인 선별급여 평가에서 고려하는 요소들을 종합적으로 검토할 예정으로, 평가 결과 안전성이 없거나, 유효성이 현저히 떨어지는 경우 건보에서 퇴출하는 방안을 마련한다.

'심사체계 개편'에 대해서도 그 취지와 그 방향성을 설명했다. 정 과장은 "심사체계 개편은 의학적으로 필요하지만 현행 급여기준 등으로 제한을 받았던 부분들이 있다면 이를 개선하고, 환자 진료에 있어 일정 수준 의료인의 자율성을 부여하려는 취지에서 이뤄진 것"이라며 "특정 증상이나 상태에 대한 검사·처치 등이 의학적으로 인정되는 적정 빈도나 수준을 크게 벗어나지 않는 경우, 협소한 기준으로 무조건 심사·조정하는 것을 지양한다"고 밝혔다.

다만, "진료 경향성을 분석해 의학적 적정성에서 현저히 벗어나는 경우 정밀 검사를 통해 전수조사 등을 진행한다"고 덧붙였다.

비급여 해소 전에 혼합진료 금지제도를 도입하는 데 대해서는 시기상조라고 평가했다. 현재와 같이 비급여가 많은 상황에서 혼합진료 금지제도를 도입하면 오히려 환자들의 의료비 부담이 가중될 수 있다는 것이다. 

정 과장은 적극적인 보장성 강화 정책을 통해 비급여 감소를 추진하고, 이에 대한 혼재 가능성이 낮아지는 것과 발맞춰 혼합진료금지 제도 도입에 대한 검토가 필요하다고 설명했다.