분업예외약국 전문약 조제 5일까지 급여 인정

심평원, 심의사례 공개… "직접조제는 단기투약"

의약분업 예외지역의 약국에서 고혈압 등 만성질환에 전문의약품을 조제하는 경우 의약분업의 취지를 고려해 최대 5일까지 급여로 인정된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 최근 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 19사례에 대해 각 사례별 청구 및 진료내역, 심의내용 등을 요약해 10일 공개했다.

이 중 의약분업 예외지역의 전문의약품 조제에 대해 진료심사평가위원회가 심의한 사례는 근골결계 두통으로 항고혈압약제를 166일분 조제받은 A씨, 비뇨생식기계 현훈 및 근골격계 투통으로 항고혈압제를 총 243일분 조제받은 B씨의 경우이다.

진료심사평가위는 "의약분업예외지역 약국에서 전문의약품 직접조제 시는 1차적 증상완화 목적으로 단기 투약토록 하고 지속적 투약이 필요한 경우에는 원인질환에 대한 정확한 규명 및 치료경과 등에 따른 용량 조절 등이 이뤄질 수 있도록 의사의 처방전에 의거해 조제함이 바람직하다는 의미"라고 설명했다.

이어 "고혈압 등 만성질환으로 전문의약품의 장기 투약을 요하는 경우의 직접조제 건은 의약분업의 원 취지를 고려해 동일증상에 치료기간 중 최대 5일 이내 인정을 원칙으로 한다"고 밝혔다.

분업 예외지역 약국에서 전문약을 직접 조제하는 경우 증상완화를 복적으로 단기투약을 하도록 하고 지속적인 투약이 필요한 경우 의사의 처방전에 의거해 조제하는 것이 바람직 하다는 것.

이와 관련해서 현재 약사법시행규칙에는 '성인기준 5일분량의 범위 안에서 판매하며 의사 또는 치과의사의 처방전에 의해 조제, 판매하는 그러하지 아니하다'라고 명시되어 있고 약국 약제비 산정지침에도 '처방전에 의하지 아니한 조제료는 1회 5일분을 초과할 수 없다'고 되어 있다.

아울러 심평원은 기면증 치료시 프로비질정은 200mg 투여에 반응이 없어 400mg까지 증량하는 것은 의학적으로 타당하며 식약청 의약품 허가사항 범위내로 판단하여 인정했고 폐기흉에 투여한 폐 계면활성제인 뉴팩탄주는 영상자료 및 임상증상 참조할 때 약제 인정기준 범위외로 판단하여 전액본인부담토록 했다는 사례를 공개했다.

심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/정보마당/급여기준정보/심사사례에서 조회가 가능하다.