임의 대체청구 등 약국 허위-부당청구 '각양각색'

심평원, 허위-부당청구 유형 및 사례 공개

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 약국의 허위·부당청구 유형 및 사례를 공개했다.

심평원이 최근 공개한 '허위·부당청구 유형 및 사례'에 따르면 의원과 약국이 담합해 실제로 내원하지 않은 환자의 이름으로 의원에서 원외처방전을 발행해주면 약국에서는 조제한 것처럼 약국 약제비를 청구하는 등의 허위청구 사례가 조사된 것으로 나타났다.

이밖에도 약국 대표자의 친인척, 지인 등의 인적사항을 가지고 의원에서 원외처방전을 발급받은 후 실제 약국에서 조제한 사실이 없음에도 수진자가 내방하여 조제투약한 것으로 약국 약제비를 청구한 유형도 있었다.

또한 대형병원의 처방전 전송시스템에 의해 처방전을 전송받았으나 실제 환자가 오지 않는 경우에도 조제료 및 약제비 등을 청구한 유형도 있었다.

부당청구의 경우 △ 무자격자가 조제복약지도를 실시하고 요양급여비용 청구 △ 의약분업 위반 △ 의약품 실구입가 위반 청구 △ 약제비 대체청구 △ 임의 대체조제 △ 임의 변경조제 △ 차등수가지수 산정기준 위반 청구 등의 유형이 조사됐다.

무자격자가 조제복약지도를 실시하고 요양급여비용을 청구한 유형에는 약사 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없음에도 약사 면허가 없는 일반 직원이 의약품을 조제 투약한 후 약제비를 청구한 사례가 발견됐다. 

의약품 실구입가 위반청구 사례로는 ○약국이 지난 2004년 10월 1일부터 12월 31일까지 도매상 금광약품으로부터 구입 한 13개 제약회사의 32종의 약제 거래 시에 구입단가의 10%를 할인받았으나 약가를 실거래가로 청구하지 않고 상한금액으로 청구한 사실이 적발되기도 했다.  

또한 약제비 대체청구 유형으로는 원외처방전을 발행한 의사의 사전 동의 하에 대웅제약 목시클시럽(79원)을 건일제약 아모크라시럽(67원)으로 대체조제했으나 실제 조제투약한 아모크라시럽으로 청구하지 않고 처방전에 기재된 목시클시럽으로 청구한 사례들도 확인됐다.

임의 대체조제 유형으로는 터비넥스크림(616원) 또는 라미실크림(608원)이 처방됐으나 의사의 사전동의 없이 임의로 비나핀크림(265원)으로 대체조제하여 투약하고 처방된 약제로 청구한 사례가 적발됐다.

차등수가지수 산정기준 위반 청구에서는 약사 1인당 1일 평균 조제건수를 산출하여 75건을 초과하는 경우 요양급여비용을 차등 지급받아야 함에도 2003년 1월 1일까지 근무하고 퇴사한 A약사를 2004년 3월 12일 퇴사한 것으로 지연 신고하여 차등수가 적용 기준을 위반하여 부당하게 청구한 사례도 있었다.